Transplantes en diabetes
El autor, Dr. Enzo Pereyra (Médico Internista y Diabetólogo) nos presenta los procedimientos de transplantes de órganos que actualmente se realizan.Autor: Dr. Enzo Pereyra Fuente: Diabetes Hoy
Tipos de transplante
Previo al desarrollo de la insulina la expectativa de vida para un diabético tipo 1 era sólo de un par de años. Con el descubrimiento de la insulina en 1921, la enfermedad se ha transformado de mortal a crónica.
Múltiples estudios (DCCT, UKPDS), han demostrado que la mejoría del control metabólico de la glucemia reduce la tasa de las complicaciones crónicas de la diabetes.
Con esta finalidad, se han conseguido distintos tipos de fármacos hipoglucemiantes, mejoras en el tipo y calidad de la insulina, en sus mecanismos de inyección, y a partir del año 1966 fueron informados los dos primeros trasplantes de páncreas por el Dr. Kelly y colaboradores.
A partir de ese momento, la mejoría de las técnicas quirúrgicas, y de
inmunosupresión han permitido incrementar, y con éxito, los trasplantes de órganos y de islotes pancreáticos.
Los procedimientos de trasplantes de órganos son: (Tabla 1)
1. Sólo de riñón.
2. Simultaneo de páncreas y riñón (TSPR)
3. De páncreas después de riñón (TPDR)
4. Sólo de páncreas (TPS)
5. De páncreas más al menos otro órgano diferente al riñón.
* Datos extraídos de Grussner y Sutherland [1** ] usando información de 1998 a 2000 para los datos de páncreas y Cecka [2] para los datos de transplante renal solo en pacientes diabéticos. DM-diabetes meltitus.
1) Trasplante renal
Los primeros se realizaron en la década del 50 y ha la fecha se han realizado más de 250.000. Los resultados de la supervivencia del injerto y del paciente sometidos a este procedimiento en EE.UU., proveniente de United Network of Organ Sharing (UNOS), hasta 1999 en receptores diabéticos, se reflejan en la Tabla 1 (1).
2) Trasplante simultáneo de páncreas y riñón (TSPR)
Indicaciones(2):
• Diabetes Mellitus 1.
• Péptido C menor de 0,3 mg/ml.
• Menor de 50 años.
• I. R. C.
• Sin cardiopatía coronaria o previamente corregida.
• Escasas complicaciones vasculares periféricas.
Es el procedimiento más frecuente, y el que tiene mejor supervivencia a 1 año del injerto (Tabla 1) (1), al igual que la supervivencia del paciente a un año son comparables a las del trasplante renal solamente. Quirúrgicamente el páncreas se implanta en la fosa iliaca derecha y el riñón se une a los vasos iliacos izquierdos. El drenaje exócrino del páncreas se une a la vejiga o al intestino del receptor; la arteria esplénica a la iliaca y la vena esplénica a la vena porta para obtener un mejor metabolismo de la insulina.
En la inmunosupresión se pueden utilizar diferentes fármacos como lo
muestra la Tabla 2 (2); destacándose que los esteroides se utilizan los
primeros días y luego se suspenden (3).
Complicaciones y beneficios: (Tabla 3 de la International Páncreas
Transplant Registry 2002).
En el primer mes las complicaciones son quirúrgicas (7%) y en los siguientes son inmunológicas (8%) o infecciosa. En los beneficios se destacan: Euglucemia sin terapia, y mejor evolución de la retinopatía y enfermedad coronaria (4 - 5).
Múltiples estudios (DCCT, UKPDS), han demostrado que la mejoría del control metabólico de la glucemia reduce la tasa de las complicaciones crónicas de la diabetes.
Con esta finalidad, se han conseguido distintos tipos de fármacos hipoglucemiantes, mejoras en el tipo y calidad de la insulina, en sus mecanismos de inyección, y a partir del año 1966 fueron informados los dos primeros trasplantes de páncreas por el Dr. Kelly y colaboradores.
A partir de ese momento, la mejoría de las técnicas quirúrgicas, y de
inmunosupresión han permitido incrementar, y con éxito, los trasplantes de órganos y de islotes pancreáticos.
Los procedimientos de trasplantes de órganos son: (Tabla 1)
1. Sólo de riñón.
2. Simultaneo de páncreas y riñón (TSPR)
3. De páncreas después de riñón (TPDR)
4. Sólo de páncreas (TPS)
5. De páncreas más al menos otro órgano diferente al riñón.
| Procedimiento | DM Candidato | Superviviencia 1 año, injerto % | Supervivencia 1 año, paciente % |
| Transplante renal solo | Tipo 1 y Tipo 2 | 88 (de cadáveres) 93 (pariente vivo) | 92 (de cadáver) 96 (pariente vivo) |
| Simultáneo páncreas-riñón | Tipo 1 | 82 páncreas 92 riñón | 95 |
| Páncreas después de riñón | Tipo 1 | 74 páncreas | 94 |
| Transplante pancreático solo | Tipo 1 | 76 | 100 |
* Datos extraídos de Grussner y Sutherland [1** ] usando información de 1998 a 2000 para los datos de páncreas y Cecka [2] para los datos de transplante renal solo en pacientes diabéticos. DM-diabetes meltitus.
1) Trasplante renal
Los primeros se realizaron en la década del 50 y ha la fecha se han realizado más de 250.000. Los resultados de la supervivencia del injerto y del paciente sometidos a este procedimiento en EE.UU., proveniente de United Network of Organ Sharing (UNOS), hasta 1999 en receptores diabéticos, se reflejan en la Tabla 1 (1).
2) Trasplante simultáneo de páncreas y riñón (TSPR)
Indicaciones(2):
• Diabetes Mellitus 1.
• Péptido C menor de 0,3 mg/ml.
• Menor de 50 años.
• I. R. C.
• Sin cardiopatía coronaria o previamente corregida.
• Escasas complicaciones vasculares periféricas.
Es el procedimiento más frecuente, y el que tiene mejor supervivencia a 1 año del injerto (Tabla 1) (1), al igual que la supervivencia del paciente a un año son comparables a las del trasplante renal solamente. Quirúrgicamente el páncreas se implanta en la fosa iliaca derecha y el riñón se une a los vasos iliacos izquierdos. El drenaje exócrino del páncreas se une a la vejiga o al intestino del receptor; la arteria esplénica a la iliaca y la vena esplénica a la vena porta para obtener un mejor metabolismo de la insulina.
En la inmunosupresión se pueden utilizar diferentes fármacos como lo
muestra la Tabla 2 (2); destacándose que los esteroides se utilizan los
primeros días y luego se suspenden (3).
| Droga | Acción | Efecto adverso |
| Esteroides | Presentación Ag | Cushing, diabetes, osteoporosis, cataratas |
| Azatioprina | Antiproliferativo | Leucopenia, anemia, apiasia medular |
| Micofenolato Mofetil | Antiproliferativo | Leucopenia, trombocitopenia, gastritis, entritis |
| Rapamicina | Antiproliferativo | Hiperlipidemia, trombocitopenia, diabetes 7%, hirustismo, hiperplasia gingival |
| Tacrolimus | Inh. gen. IL-2 | Nefrotoxicidad, neurotoxicidad, diabetes 14% |
| Timoglobulina, ATG | Policlonal anti-T | Linfopenia, CMV, tumores |
| OKT3, IORT3 | Monoclonal a-T | Síndrome lisis citoquinas severo |
| Basiliximab, Daclizumab | Anti-CD25 (receptor IL-2) | Sin efectos adversos |
Complicaciones y beneficios: (Tabla 3 de la International Páncreas
Transplant Registry 2002).
En el primer mes las complicaciones son quirúrgicas (7%) y en los siguientes son inmunológicas (8%) o infecciosa. En los beneficios se destacan: Euglucemia sin terapia, y mejor evolución de la retinopatía y enfermedad coronaria (4 - 5).
| Simultáneo páncreas riñón | Sobrevida 1 año | (%) | Mortalidad 1er. año que transplante renal |
| Pacientes Riñón (s/diálisis) Páncreas Euglicemia s/terapia Retinopatía estable Regresión coronariopatía Gastroparesia Lesiones carotídeas Conc. colesterol Conc. triglicéridos Mejor calidad de vida Expectativa de vida 15,7 años | 95 92 84 | Rechazo agudo 3-20% Cistitis* Uretritis* Hematuria* Pancreatitis Linfocele, hidrocele Filtración ureteral Filtración versical* Infección CMV (20%) Hipertensión arterial Hiperlipidemia Cáncer, linfoma | |
| Páncreas después de riñón | Pacientes Páncreas Euglicemia s/terapia Mejor calidad de vida Expectativa de vida 17,2 años | 94 78 | Rechazo agudo (20%) Pancreatitis Infección CMV Hipertensión arterial Hiperlipidemia Toxicidad drogas |
| Sólo páncreas | Pacientes Páncreas (s/insulina) Euglicemia Nefropatía diabética | 98 78 | Rechazo agudo 3-21% Toxicidad drogas |
Complicaciones de los transplantes
3) Transplante de páncreas después del renal (TPDR)
Es el segundo procedimiento más frecuente de trasplante de páncreas. Según la UNOS, corresponde al 18 % de los transplantes pancreáticos
informados entre 1999 y 2000. La tasa de supervivencia a un año del injerto (Tabla 1) ha mejorado en los últimos 5 años, pero sigue siendo menor que la observada después del TSPR.
4) Transplante solo de páncreas (TSP)
Beneficia a pacientes con diabetes 1, inestables y de difícil control glucémico. Se plantea en pacientes con microalbuminuria y filtración glomerular mayor de 70 ml/min, deteniendo la nefropatía y otras complicaciones tardías de la diabetes.
En todos los casos de transplante pancreático, el drenaje exócrino del páncreas puede ser vesical o entérico, de ambos, el primero tiene una
tasa de supervivencia del injerto al año levemente mayor.
Efectos del transplante de páncreas y riñón sobre las complicaciones vasculares
Estudios recientes han mostrado que la retinopatía puede mejorar 3 años después del TSPR. La nefropatía, su evidencia histológica puede desaparecer después de 5 a 10 años después de un TSP exitoso; no habiéndose informado que sucede después de un TSPR. La neuropatía mejora hasta 8 años después del TSPR., y la neuropatía autonómica se ha informado mejoría a los 4 años después del TSPR.
Efectos del TSPR sobre complicaciones vasculares
Retinopatía. Mejoría 3 años después.
Nefropatía. Mejoría 5 a 10 años en TSP. No hay información en TSPR.
Neuropatía. Puede mejorar hasta 8 años después.
Neuropatía autonómica. Mejoría a los 4 años.
La enfermedad macrovascular sigue siendo la causa más frecuente de
muerte en el diabético y en el paciente trasplantado. El uso de fármacos inmunosupresores produce un aumento de la dislipemia, hipertensión y resistencia a la insulina, lo que minimiza los efectos beneficiosos a nivel cardiovascular de la obtención de euglucemia.
A pesar de eso, los lípidos mejoran después del TSPR, al igual que la
PA puede mejorar más a continuación del TSPR con derivación vesical
que con derivación entérica. Si bien estas mejorías son reales y se están realizando nuevos estudios para confirmarlas, igualmente los receptores que tienen factores de riesgo cardiovascular persistentes como: hábito de fumar, hipertensión no controlada, o hipercolesterolemia, pueden presentar episodios cardiovasculares.
Riesgos potenciales
Los problemas inmediatos después de un transplante de páncreas son: rechazo al injerto, trombosis, pancreatitis o infección, que pueden hacer perder el injerto, así como llevar a una sepsis y /o muerte del paciente. A más largo plazo la pérdida de hueso y las fracturas patológicas son frecuentes en los receptores de trasplante renal y pancreático.
Calidad de vida y vigilancia de las complicaciones
Los pacientes con TSPR exitoso, mejoran sustancialmente su calidad de vida, fundamentalmente por sentirse liberados del control de los alimentos, de las inyecciones de insulina, y de los controles periódicos de su glucemia.
Es necesario por parte del médico diabetólogo, a pesar de un transplante exitoso, continuar con la vigilancia metabólica del paciente, ya que puede ser el primer signo de rechazo del trasplante. La neuropatía demora en resolverse, la enfermedad vascular periférica no es segura su reversión, lo que conjuntamente a la disminución de la capacidad de respuesta a las infecciones por los inmunosupresores, nos obliga a seguir controlando las lesiones de MMII de igual forma que antes del transplante.
Todos los pacientes transplantados deben aplicarse la vacuna del neumococo y de la influenza antes y después del transplante. Debe continuarse el control de la dislipemia, de la HTA y evitar el sedentarismo. Control oftalmológico, recordar que son pacientes con lesiones previas al trasplante. Control de la osteoporosis.
Transplante de islotes
Para 1980 el grupo de investigadores de la Universidad de Minnesota estaba experimentado con autotransplantes de islotes en seres humanos, y obtuvo éxito inmediato. Con esta experiencia se comenzó con el alotransplante, sin embargo hasta el año 2000, las tasas globales de éxito eran de 5 % a 6 %.
En el año 2000, Shapiro et al. comunicaron que 7 de 7 pacientes con alotrasplante de islotes tenían una glucosa en ayuno normal 12 meses después, libres del tratamiento insulínico.
Las principales innovaciones informadas por los investigadores de la University of Alberta-Canadá, en Edmonton (protocolo de Edmonton), fueron: a) evitar los glucocorticoides e incluir un anticuerpo monoclonal en el régimen inmunosupresor; y b) mejorar la técnica de aislamiento, inyectando una colagenaza que degrada al páncreas en tejido acinar y en islotes. Los islotes frescos o cultivados por 48 horas (depende del grupo de trabajo), son inyectados por vía portal bajo anestesia local con una
internación de 12 a 24 horas.
Los pacientes recibieron entre 2 a 4 infusiones separadas (de 5000 a 8000 equivalentes de islotes por kilo de peso corporal cada una) de islotes purificados en la vena porta a través de un catéter subcutáneo alojado en el hígado, permitiendo evitar la cirugía abdominal.
Es el segundo procedimiento más frecuente de trasplante de páncreas. Según la UNOS, corresponde al 18 % de los transplantes pancreáticos
informados entre 1999 y 2000. La tasa de supervivencia a un año del injerto (Tabla 1) ha mejorado en los últimos 5 años, pero sigue siendo menor que la observada después del TSPR.
4) Transplante solo de páncreas (TSP)
Beneficia a pacientes con diabetes 1, inestables y de difícil control glucémico. Se plantea en pacientes con microalbuminuria y filtración glomerular mayor de 70 ml/min, deteniendo la nefropatía y otras complicaciones tardías de la diabetes.
En todos los casos de transplante pancreático, el drenaje exócrino del páncreas puede ser vesical o entérico, de ambos, el primero tiene una
tasa de supervivencia del injerto al año levemente mayor.
Efectos del transplante de páncreas y riñón sobre las complicaciones vasculares
Estudios recientes han mostrado que la retinopatía puede mejorar 3 años después del TSPR. La nefropatía, su evidencia histológica puede desaparecer después de 5 a 10 años después de un TSP exitoso; no habiéndose informado que sucede después de un TSPR. La neuropatía mejora hasta 8 años después del TSPR., y la neuropatía autonómica se ha informado mejoría a los 4 años después del TSPR.
Efectos del TSPR sobre complicaciones vasculares
Retinopatía. Mejoría 3 años después.
Nefropatía. Mejoría 5 a 10 años en TSP. No hay información en TSPR.
Neuropatía. Puede mejorar hasta 8 años después.
Neuropatía autonómica. Mejoría a los 4 años.
La enfermedad macrovascular sigue siendo la causa más frecuente de
muerte en el diabético y en el paciente trasplantado. El uso de fármacos inmunosupresores produce un aumento de la dislipemia, hipertensión y resistencia a la insulina, lo que minimiza los efectos beneficiosos a nivel cardiovascular de la obtención de euglucemia.
A pesar de eso, los lípidos mejoran después del TSPR, al igual que la
PA puede mejorar más a continuación del TSPR con derivación vesical
que con derivación entérica. Si bien estas mejorías son reales y se están realizando nuevos estudios para confirmarlas, igualmente los receptores que tienen factores de riesgo cardiovascular persistentes como: hábito de fumar, hipertensión no controlada, o hipercolesterolemia, pueden presentar episodios cardiovasculares.
Riesgos potenciales
Los problemas inmediatos después de un transplante de páncreas son: rechazo al injerto, trombosis, pancreatitis o infección, que pueden hacer perder el injerto, así como llevar a una sepsis y /o muerte del paciente. A más largo plazo la pérdida de hueso y las fracturas patológicas son frecuentes en los receptores de trasplante renal y pancreático.
Calidad de vida y vigilancia de las complicaciones
Los pacientes con TSPR exitoso, mejoran sustancialmente su calidad de vida, fundamentalmente por sentirse liberados del control de los alimentos, de las inyecciones de insulina, y de los controles periódicos de su glucemia.
Es necesario por parte del médico diabetólogo, a pesar de un transplante exitoso, continuar con la vigilancia metabólica del paciente, ya que puede ser el primer signo de rechazo del trasplante. La neuropatía demora en resolverse, la enfermedad vascular periférica no es segura su reversión, lo que conjuntamente a la disminución de la capacidad de respuesta a las infecciones por los inmunosupresores, nos obliga a seguir controlando las lesiones de MMII de igual forma que antes del transplante.
Todos los pacientes transplantados deben aplicarse la vacuna del neumococo y de la influenza antes y después del transplante. Debe continuarse el control de la dislipemia, de la HTA y evitar el sedentarismo. Control oftalmológico, recordar que son pacientes con lesiones previas al trasplante. Control de la osteoporosis.
Transplante de islotes
Para 1980 el grupo de investigadores de la Universidad de Minnesota estaba experimentado con autotransplantes de islotes en seres humanos, y obtuvo éxito inmediato. Con esta experiencia se comenzó con el alotransplante, sin embargo hasta el año 2000, las tasas globales de éxito eran de 5 % a 6 %.
En el año 2000, Shapiro et al. comunicaron que 7 de 7 pacientes con alotrasplante de islotes tenían una glucosa en ayuno normal 12 meses después, libres del tratamiento insulínico.
Las principales innovaciones informadas por los investigadores de la University of Alberta-Canadá, en Edmonton (protocolo de Edmonton), fueron: a) evitar los glucocorticoides e incluir un anticuerpo monoclonal en el régimen inmunosupresor; y b) mejorar la técnica de aislamiento, inyectando una colagenaza que degrada al páncreas en tejido acinar y en islotes. Los islotes frescos o cultivados por 48 horas (depende del grupo de trabajo), son inyectados por vía portal bajo anestesia local con una
internación de 12 a 24 horas.
Los pacientes recibieron entre 2 a 4 infusiones separadas (de 5000 a 8000 equivalentes de islotes por kilo de peso corporal cada una) de islotes purificados en la vena porta a través de un catéter subcutáneo alojado en el hígado, permitiendo evitar la cirugía abdominal.
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