Enfermedad renal crónica en adultos

 Autor/a: Anna Forbes, Hugh Gallagher Clinical Medicine Vol. 20. 2020 No.l:: 128,32

Introducción

La enfermedad renal crónica (ERC) es una condición común. Se estima que su prevalencia en Inglaterra es del 13%. El riesgo de ERC aumenta con la edad y comorbilidades como la hipertensión, la diabetes y la enfermedad cardiovascular (ECV). A menudo no es reconocida, ya que no suele tener síntomas específicos.

Una minoría importante de pacientes con ERC desarrollará enfermedad renal en etapa terminal y, en este grupo, la aplicación tardía de la terapia de reemplazo renal aumenta la morbilidad y mortalidad.

Sin embargo, la mayor importancia de la ERC es que representa un factor de riesgo independiente de ECV, potente y potencialmente modificable.

La ERC también está estrechamente asociada con otros efectos adversos importantes, como la lesión renal aguda, la fragilidad y la mortalidad. La ERC es un desafío sanitario cada vez mayor. Su diagnóstico y tratamiento oportunos puede prevenir o retrasar su progresión, y reducir el desarrollo de complicaciones.

Alcance y propósito

Esta guía resumida destaca la recomendación clave de la guía del National Instituto of Helath Care Excelencia (NICE) y la Guía para la Atención de la Enfermedad Renal Crónica en Adultos: su Evaluación y Tratamiento, de 2014.

Recomendaciones

Información y educación

Las personas con ERC deben recibir educación e información, adaptadas a la gravedad y causa de la ERC, las complicaciones y el riesgo de progresión.

Diagnóstico de enfermedad rena crónica

La ERC se define como una anomalía de la función y/o estructura del riñón, de más de 3 meses de duración.

Esto incluye a personas con:

• Marcadores de daño renal: albuminuria, anomalías del sedimento urinario,  anomalías de los  electrolitos y otras anomalías, provocadas por trastornos tubulares, anomalías histológicas y estructurales (en las imágenes) y, antecedentes de trasplante renal.

• Índice de filtrado glomerular (IFG) <60 ml/min / 1,73 m2, al menos en 2 ocasiones separadas, durante al menos 90 días (con o sin daño renal).

Los laboratorios clínicos deben utilizar la ecuación CKD-EPI((N. del T: Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration)  creatinina para estimar el IFG creatinina. Sin embargo, en las personas con una masa muscular extrema, las mediciones deben ser interpretadas con precaución, ya que la reducción de la masa muscular conducirá a una sobreestimación mientras que, el aumento de la masa muscular, dará lugar a la subestimación del IFG.

La medición del IFG basada en la cistatina C está indicada para hacer el diagnóstico inicial y confirmar o descartar la ERC en personas con:

• IFG creatinina d 45-59 ml/min/1.73 m2, sostenido ala menos 90 días y

• no proteinuria (RAC <30 mg/g).

No cabe el diagnóstico de enfermedad renal en personas con:

• IFG cistatina C >60 ml/min/1,73 m2 y

• IFG cistatina C >60 mL/min/1.73 m2 y

• ningún otro marcador de enfermedad renal.

Cuando se requiera una determinación del IFG altamente precisa, como sucede durante el monitoreo de la quimioterapia o la evaluación de la función renal en potenciales donantes vivos, considerar una medida estándar de referencia (inulina, cromo complejado con ácido etilendiaminotetracético, iohexol o 125I-iotalamato).

Para identificar la proteinuria cuando su nivel es bajo, se prefiere la RAC urinaria a la relación proteína/creatinina (RPC), por su mayor sensibilidad. Una RAC ≥30 mg/g indica una proteinuria clínicamente importante. Alternativamente , para cuantificar y monitorear los niveles más elevados de proteinuria (RAC: ≥700 mg/mmol) (N. del T.: equivalente a 620 mg/g). se puede usar la RPC.

¿A quién se debe realizar la prueba de ERC y a quién derivar a un especialista para su evaluación?

¿A quién realizar la prueba de ERC y a quién derivar a un especialista para su evaluación?
¿A quién hacer la prueba (usando IFG y RAC)?	¿A quién derivar al especialista para su evaluación?
Diabetes mellitus	IFG <30 mL/min/,73 m2 con o sin diabetes
Hipertensión	RAC ≥700 mg/mmol, a menos que la ERC esté causado por diabetes y apropiadamente tratado
Lesión renal aguda	RAC ≥300 mg/g junto con hematuria
Enfermedad cardiovascular	Disminución sostenida del IFG ≥25% y un cambio en la categoría del IFG o, disminución sostenida del IFG ≥15 ml/min/1,73 m2 o más, en 12 meses.
Enfermedad estructural del tracto rena	Hipertensión mal controlada pesar de recibir al menos 4 agentes en dosis terapéuticas
Enfermedad multisistémica con potencial compromiso rena, por ej. LES	Causas de ERC raras o genéticas, conocidas o sospechadas
Detección oportunista de hematuria
LES: lupus eritematoso sistémico

La lesión renal aguda es común, afecta al 20% de los internados de emergencia, y es un factor de riesgo importante para el desarrollo de la ERC.

Se debe monitorear el desarrollo o la progresión de la ERC, durante al menos los 2-3 años posteriores a un episodio de lesión renal, incluso si la creatinina sérica ha vuelto a los valores iniciales. Para garantizar que el seguimiento de los pacientes pueda ser hecho en la comunidad, es importante la fluida comunicación entre los médicos de atención primaria y los especialistas.

> Clasificación de la enfermedad renal crónica

La disminución del IFG y el aumento de la RAC se asocian con mayor riesgo de resultados adversos (progresión, etapa terminal de la ERC, daño renal agudo, ECV y mortalidad), independientemente entre sí y de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales. Esto forma la base del sistema de clasificación, el cual puede utilizarse para decidir el tratamiento, determinar la intensidad del seguimiento y adaptar la educación del paciente.

Farmacoterapia

Las estrategias terapéuticas para la ERC están dirigidas a reducir el riesgo de ECV, retrasar la progresión de la ERC, abordar las complicaciones y, cuando sea posible, tratar la causa subyacente.

> Control de la presión arterial

Está ampliamente aceptado que la progresión de la ERC está relacionada, en parte, con factores secundarios comunes, independientes de la causa subyacente de la ERC. Esos factores son: hipertensión intraglomerular, hipertrofia glomerular, proteinuria con hiperfiltración adaptativa, cicatrización glomerular y fibrosis intersticial.

Numerosos metaanálisis han demostrado que, en pacientes con ERC proteinúrica, la disminución de la presión arterial, mediante un tratamiento intensivo, reduce la progresión de la ERC. Este resultado no ocurre en aquellos sin proteinuria. El tratamiento intensivo de la hipertensión también se asocia con mayor riesgo de resultados adversos. Por lo tanto, se recomienda respetar los rangos objetivo de la presión arterial.

Presiones arteriales objetivo para pacientes con enfermedad rena crónica
Enfermedad renal crónica	Presión arterial 120–139/<90 mmHg
Enfermedad renal crónica y diabetes	120–129/<80 mmHg
Enfermedad renal crónica y RAC ≥6 mg/mmol	120–129/<80 mmHg

El papel de los antagonistas del sistema renina-angiotensina (ARA) en la diabetes asociada a proteinuria está bien establecido. Los ARA también tienen efectos en la ERC no proteinúrica diabética, independiente del control de la presión arterial, reduciendo la proteinuria y la progresión de la ERC. El efecto es mayor en aquellos con niveles más elevados de proteinuria.

Indicaciones de ARA en la enfermedad renal crónica

Diabetes y RAC ≥30 mg/g Hipertensión y RAC ≥300 mg/g RAC ≥700 mg/mmol  (620 mg/g) independientemente de si hay hipertensión o ECV

ARA: antagonistas del sistema renina angiotensina. ECV: enfermedad cardiovascular. RAC: relación albúmina/creatinina.

Antes de iniciar tratamiento con ARA, se deben medir el potasio y el IFGe. Estas mediciones deben repetirse 1 a 2 semanas después de comenzado dicho tratamiento y después de cada aumento de dosis.

Si el potasio previo al tratamiento es >5,0 mEq/l; no prescribir ARA en forma rutinaria a los pacientes con ERC. Si el potasio es ≥6,0 mEq/l, , los ARA deben ser suspendido, así como otros medicamentos causantes de hiperpotasemia.

En las personas con ERC no está indicada la combinación de ARA. La hipertensión en personas con ERC. no diabéticas, o con una RAC ≥300 mg/g, deben ser tratadas de acuerdo con las recomendaciones terapéuticas de la guía NICE.

> Otras estrategias de protección renal

Existe alguna evidencia de que el tratamiento de la acidosis metabólica crónica con bicarbonato de sodio oral puede retrasar la progresión a la etapa terminal de la ERC. Los autores recomiendan considerar el suplemento de bicarbonato de sodio oral para las personas que se presentan con los siguientes parámetros (ambos).

• IFG <30 ml/min/1,73 m2 y

• concentración de bicarbonato sérico <20 mEq/l.

Está bien establecido que el control glucémico en pacientes con diabetes mellitus puede retardar la aparición de la albuminuria y la progresión de la ERC. También hay evidencia más reciente de que, en los pacientes con diabetes tipo 2, los inhibidores del cotransportador-2 de sodio-glucosa favorecen la reducción de la proteinuria y retardan la progresión de la ERC,

> Reducción del riesgo cardiovascular

La reducción de los lípidos es importante en la ERC para disminuir el riesgo cardiovascular. Para la prevención primaria y secundaria, la guía recomienda prescribir atorvastatina a todas las personas con ERC. Para la prevención secundaria de ECV, también están indicados los antiplaquetarios, pero hay que tener en cuenta el mayor riesgo de hemorragia en esta población.

Los autores prefieren el apixabán a la waerfarina, para los pacientes con fibrilación auricular no valvular, con un IFGe de 30-50 ml/min/1,73 m2, y los siguientes factores de riesgo:

•  ACV o ataque isquémico transitorio previo

• edad >75 años

• hipertensión

• diabetes mellitus

•  insuficiencia cardíaca sintomática.

Metabolismo óseo y osteoporosis

La calcemia, la fosfatemia, y los niveles de hormona paratiroidea y vitamina D no deben ser medidos rutinariamente en personas con un IFG ≥30 ml/min/1,73 m2; pero sí deben medirse en aquellos con un IFG <30 ml/min/1,73 m 2.

Para la prevención y tratamiento de la osteoporosis, se usan los bisfosfonatos, si empre que el paciente presente un IFG ≥30 ml/min/1,73 m 2.

> Suplementos de vitamina D

Los suplementos de vitamina D no deben prescribirse en forma rutinaria para controlar o prevenir los trastornos óseos y minerales de la ERC. En presencia de hipovitaminosis D en pacientes con ERC, están indicados el colecalciferol o el ergocalciferol.

Si la hipovitaminosis se ha corregido y los síntomas de trastornos  óseos o minerales relacionados con la ERC persisten, junto con un IFG <30 ml/min/1,73 m2, están indicados el alfacalcidol o el calcitriol. En estos casos, se debe controlar regularmente la calcemia y la fosfatemia.

> Anemia

El nivel de hemoglobina (Hb) en personas con un IFG <45 mL/min/1,73 m2 permite identificar la anemia (Hb <110 gr/l).

Limitaciones

Se han identificado varias áreas para futuras investigaciones:

• Autocuidado: impacto de la educación y las intervenciones de apoyo para personas con ERC, sobre los resultados clínicos.

• Terapia antiplaquetaria: eficacia clínica y rentabilidad de las dosis baja de aspirina comparada con el placebo para la prevención primaria de la ECV en personas con ERC. Este es el objetivo del estudio ATTACK.

• Antagonistas del sistema renina-angiotensina: clínica y coste-efectividad de estos agentes en personas >75 años con ERC.

• Agentes reductores del ácido úrico: su clínica y rentabilidad en la progresión de la ERC

• Suplementos de vitamina D en el tratamiento de los trastornos minerales y óseos de la ERC: el impacto del tratamiento con vitamina D o análogos de la vitamina  D sobre los resultados relacionados con el paciente.

Implicaciones para la implementación

La guía NICE identifica 3 áreas que pueden tener un impacto significativo en la práctica, o ser difíciles de implementar.

> Cálculo del IFG estimado basado en creatinina

El uso de la ecuación CKD-EPI más que la usada hasta ahora, la ecuación del estudio MDRD (N. del T.: Modification of diet in renal disease), ha generado la necesidad de que los laboratorios modifiquen su práctica, lo cual dificulta la adopción de la ecuación GKD-EPI creatinina. Una dificultad es que pueda hacerse problemático hacer el seguimiento de las personas cuyos IFGe previos fueron calculados con otras ecuaciones.

> Uso del IFGe calculado mediante cistatina C

El IFGe cistatina C es una herramienta adicional que puede reducir el sobrediagnóstico de ERC, permitiendo un diagnóstico bastante certero en atención primaria. Todavía no está muy disponible y los laboratorios deben adaptar su práctica.

A pesar de su costo, se lo considera rentable por el ahorro durante el manejo de la enfermedad. Debido a que es una recomendación nueva, es posibles que los médicos todavía no estén familiarizados con ella.

> Clasificación de la enfermedad renal crónica

La evaluación del IFG y la RAC puede agregar una carga y un costo adicionales al diagnóstico y seguimiento de la ERC. La adición de la RAC aumenta la complejidad de la clasificación y los médicos necesitarán informarse y asesorarse, teniendo en cuenta su importancia clínica, junto con otros desarrollos planeados en las actualizaciones de las guías.

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Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

Enfermedad Renal Cronica

Nefropatía crónica

Una nueva definición y clasificación de la nefropatía crónica surgió en 2002 y se modificó en 2012, basada sobre pruebas de laboratorio. Se fundamentó en que identificar tempranamente la nefropatía crónica demoraría la progresión hacia la insuficiencia renal y podría prevenir las enfermedades asociadas.Autor: Dres. Moynihan R, Glassock R, Doust j http://www.bmj.com/content/347/bmj.f4298

Introducción
En 2002 la United States Kidney Foundation lanzó una nueva definición para la nefropatía crónica, que fue ampliamente adoptada ya que ponía orden en un panorama caótico, con muchos nombres para la misma enfermedad. Sin embargo, también generó considerable controversia.

En este artículo se analizan los fundamentos de la definición, las diversas discusiones que provocó y se proporciona asesoramiento para los médicos, que enfrentan un número creciente de personas rotuladas como enfermas.
Cambios en la definición y en los criterios diagnósticos
Dos siglos atrás, la descripción de Bright sobre la asociación de nefropatía y albuminuria en los pacientes con hidropesía fue una de las primeras contribuciones prácticas al diagnóstico. Comenzando con Homer Smith en la década de 1930, las estimaciones de la depuración (clearance) renal surgieron para determinar la función renal y generaron más recientemente ecuaciones que emplean varios biomarcadores plasmáticos, como la creatinina o la cistatina C para calcular la filtración glomerular (FG).

La definición de 2002 emplea el término “nefropatía crónica” para las alteraciones que afectan el riñón y pueden causar pérdida progresiva de la función renal o complicaciones derivadas de la disminución de la función renal. Se definió a la nefropatía crónica como la presencia de daño renal o disminución de la función renal durante tres o más meses, independientemente de la causa. Se apoya en dos determinaciones: la estimación de la FG basada sobre las cifras de creatinina o cistatina C en plasma y la evaluación del daño renal basada sobre una serie de pruebas, en especial la albuminuria. Se adoptó arbitrariamente un umbral único para la FG. < 60 ml/min/1,73 m2, no ajustado para la edad o el sexo para definir la nefropatía crónica. La albuminuria se identificó como ≥ 3 mg albúmina/mmol creatinina en una muestra de orina al azar. Inicialmente, la definición indicaba cinco etapas de la nefropatía crónica, basadas sobre la FG, siendo la última la insuficiencia renal total o la nefropatía terminal. Las recomendaciones de 2012 dividieron la etapa 3 (FG 30-59 ml/min/1,73 m2) en 3A (30-44 ml/min/1,73 m2) y 3B (45-59 ml/min/1,73m2) y agregaron tres clases ampliadas para la albuminuria persistente.
Fundamentos del cambio
El estímulo para la definición de 2002 fue la falta de una definición y clasificación aceptada para la nefropatía y la evidencia de que el diagnóstico tardío causaba daño evitable.

El fundamento clave de la nueva definición surge de la evidencia que muestra que la albuminuria y la disminución de la FG se asocian con mayor riesgo de muerte o de nefropatía terminal. Un grupo internacional de investigaciones (CKD Prognosis Consortium), tras efectuar un metanálisis de los datos publicados de más de dos millones de personas llegó a la conclusión de que las mediciones de la función y el daño renal se asocian con la mortalidad y la nefropatía terminal, independientemente de la edad, en una amplia gama de poblaciones.” Otra fundamentación proviene de metanálisis que muestran que la albuminuria o la disminución de la FG se asociaron constantemente con mortalidad cardiovascular.

Las recomendaciones de 2002 afirmaban que la identificación y el tratamiento más tempranos podrían retrasar o detener la progresión hacia la nefropatía terminal. El optimismo estaba dirigido hacia las formas más graves de nefropatías específicas con gran proteinuria o FG en rápida disminución. No obstante, una década después, la National Kidney Foundation afirmaba que los beneficios de la detección y el tratamiento tempranos de las nefropatías se deben comprobar con estudios con potencia estadística. Asimismo, la US Preventive Services Task Force, halló hace poco que no había suficiente evidencia para recomendar la pesquisa en la población general y comunicó que aunque identificar y tratar la nefropatía crónica puede ser útil para pacientes con determinadas enfermedades, como diabetes o hipertensión, no hay estudios sobre los beneficios del tratamiento temprano en otras personas.
¿Quiénes crearon la definición?
La definición fue redactada y publicada en 2002 por la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative con el auspicio de la US National Kidney Foundation. Las recomendaciones de la definición fueron apoyadas por una compañía farmacéutica. Debido a las críticas de que podría originar sobrediagnóstico, se efectuaron reuniones internacionales de especialistas en 2004, 2006 y 2009 para analizar modificaciones. Éstas se produjeron en 2012, donde se dividía la etapa 3 basada sobre la FG en 3A y 3B y se añadían tres clases ampliadas para la albuminuria. Nueve de los 16 miembros del grupo de trabajo que produjo las recomendaciones de 2012 declararon tener lazos económicos con compañías farmacéuticas o productoras de dispositivos, aunque dijeron haber hecho todos los esfuerzos para evitar conflictos de intereses. El grupo responsable de crear las recomendaciones declaró que recibía subsidios de un consorcio de fabricantes de medicamentos o dispositivos, aunque no para crear las recomendaciones.
Efecto de la definición sobre la frecuencia de la enfermedad
Aunque hace tiempo se reconoció que la función renal disminuye con la edad y es diferente para hombres y mujeres, el umbral de la FG elegido para definir la enfermedad fue de 60 ml/min/1,73 m2, alrededor de la mitad de la FG de un adulto joven. Con la definición de 2002 toda persona con FG inferior a 60 ml/min/1,73 m2 durante tres meses o más puede recibir el diagnóstico de nefropatía crónica etapa 3A o mayor, independientemente de su edad o sexo y aunque no tengan signos manifiestos de daño renal, como albuminuria moderada o grave.
Bajo esta definición más de 1 de cada 8 adultos (casi el 14%) en los EEUU fue rotulado como enfermo renal. Antes de la definición de 2002 las estimaciones de la frecuencia eran muy variadas, según el umbral y la definición empleados.

Por lo menos un tercio de las personas que reúnen los nuevos criterios para nefropatía crónica se clasifican en la etapa 3A. Casi todos son mayores de 65 años, hay más mujeres que hombres y la FG de muchos de ellos está dentro de las cifras normales (percentilo 5-95) para su edad. Alrededor del 75% de éstos no tienen marcadores urinarios de daño renal, como la albuminuria.
Respuesta a la definición
La definición de la nefropatía crónica fue adoptada por grupos de muchos países.
Una institución de los EEUU (Kaiser Permanente, California) la adaptó mediante una fórmula para tener en cuenta la edad y redujo así la frecuencia de la nefropatía crónica en la población asegurada por ella a alrededor del 3% en lugar del casi 14% que surge de la definición.
Evidencia de sobrediagnóstico 
El empleo del umbral único de una FG de 60 ml/min/1,73 m2 sin ajustarla para la edad o el sexo significa que alrededor de la mitad de los mayores de 70 años están rotulados o en riesgo de estarlo, como enfermos con nefropatía crónica. Sin embargo, investigadores holandeses mostraron que la FG de 60 ml/min/1,73 m2 está dentro de lo normal para hombres > 60 años y mujeres > 50 años.

Los que defienden la definición señalan que la detección precoz puede contribuir a prevenir la progresión de la nefropatía. Pero mientras que 1 de cada 8 adultos en los EEUU puede ser rotulado actualmente como enfermo renal crónico, sólo 1 en 3000-5000 comienza a recibir tratamiento por nefropatía terminal cada año. En un estudio noruego de 2006, que relevó a 65000 miembros de la población general con una mediana de edad de 49 años, menos del 1% de las personas con FG de 45-59 ml/min/1,73 m2 (enfermedad en etapa 3A) progresó a nefropatía terminal tras los ocho años de seguimiento. Sobre esta base se estima que será necesario tratar a miles de personas con enfermedad en etapa 3A a fin de prevenir un caso de nefropatía terminal.

Aunque la detección temprana podría beneficiar a algunos, al rotular como enfermos con nefropatía crónica a tantas personas, la nueva definición genera sobrediagnóstico. Las definiciones actuales pueden clasificar equivocadamente a por lo menos el 30% de los ancianos como enfermos en etapa 3. Aquéllos clasificados como en etapa 3A sin albuminuria son los que tienen mayor riesgo de sobrediagnóstico.
Los médicos de atención primaria y los especialistas, preocupados
Los médicos de atención primaria se mostraron preocupados con la definición de nefropatía crónica. Una investigación cualitativa entre un grupo de médicos generalistas y enfermeras en Inglaterra halló que casi todos dudaban si la nefropatía crónica era realmente una enfermedad. Algunos expresaron preocupación sobre la medicalización del proceso de envejecimiento.
Dudas sobre lo que muestra la evidencia
Reconociendo la preocupación sobre el riesgo de sobrediagnóstico, sus partidarios continuaron defendiendo el empleo del umbral de FG < 60 ml/min/1,73 m2 para definir la nefropatía crónica al remitir al metanálisis que muestra sus asociaciones con la nefropatía terminal y la mortalidad cardiovascular y por todas las causas. Aunque estos estudios proporcionan evidencia compleja e importante, se prestan a diferentes interpretaciones. Algunos opinan que el metanálisis de datos sobre la nefropatía terminal “ni apoya ni objeta” el empleo del umbral de 60 ml/min/1,73 m2 no ajustado para la edad y el sexo para definir la nefropatía crónica.

En relación con las asociaciones con la enfermedad cardiovascular, quedan interrogantes sobre la importancia del diagnóstico de nefropatía crónica- según la definición actual- agregado a la evaluación de riesgo tradicional y si estas asociaciones justifican los umbrales actuales para el diagnóstico de nefropatía crónica. En primer lugar, las estimaciones de estas asociaciones tienen importantes limitaciones, entre ellas establecer puntos de referencia apropiados para las comparaciones, estandarizar las mediciones y la falta de un protocolo uniforme para todas las cohortes del estudio. En segundo lugar, algunos estudios sugieren que la designación de nefropatía crónica quizás no añada significativamente a la capacidad pronóstica de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales.
Dudas sobre la fiabilidad de las pruebas complementarias
Aunque nuevas ecuaciones mejoraron la precisión y la fiabilidad de las mediciones de la FG, aún restan problemas con la falta de exactitud. Por ello la definición exige que las determinaciones anormales persistan durante tres meses o más. No obstante, debido a que las cifras de la FG pueden cambiar con el tiempo, es probable que muchas personas se clasificaran como enfermos renales si se exigiera un tiempo más prolongado para el diagnóstico. Un estudio noruego con más de 38000 pacientes sugiere que si para diagnosticar nefropatía crónica fuera necesario que las alteraciones persistieran durante 12 meses, se podría disminuir la frecuencia de la enfermedad en etapa 3 en un 37%.

Tampoco hay certeza sobre la concentración de albúmina en la orina que significa daños renales clínicamente significativos y cómo las cifras contribuyen al mayor riesgo de episodios adversos a futuro. La albuminuria moderada, (índice albúmina: creatinina de 3-30 mg/mmol o 30-300 mg/g) antes llamada microalbuminuria, no es patognomónica de daño renal crónico persistente. Puede ser transitoria y es afectada por muchos factores, como la hipertermia, el ejercicio vigoroso, el tabaquismo, la obesidad, algunos medicamentos y la alimentación. Un tercio de las personas a las que se les diagnostica daño renal sobre la base de microalbuminuria moderada podrían quitarse ese rótulo si se repiten los análisis dos meses después.
Posibles perjuicios del sobrediagnóstico
El perjuicio más importante derivado de la pesquisa es que se podría diagnosticar erróneamente nefropatía crónica e indicar tratamiento e intervenciones diagnósticas innecesarias.

El tratamiento de la enfermedad incipiente consiste en el tratamiento estricto de la presión arterial. Los posibles beneficios de identificar y tratar a los pacientes en riesgo de enfermedad cardiovascular a través de algún programa de pesquisa para nefropatía crónica se deben sopesar con el daño de los efectos secundarios de los medicamentos y el riesgo de producir el descenso excesivo de la presión arterial. Además, preocupan los efectos adversos de rotular a personas sanas y asintomáticas como enfermos renales. Estudios sobre hipertensión sugieren que esto podría aumentar el sufrimiento psicológico, el ausentismo laboral y disminuir la calidad de vida.
Consecuencias sobre los costos

El aumento de los estudios sobre la función renal desde la definición de 2002 incrementó notablemente las interconsultas con especialistas por nefropatía crónica.

Un análisis del costo y los beneficios de informar la FG en los análisis de sangre halló un número mucho mayor de pacientes con diagnóstico erróneo de nefropatía crónica y que “cualquier pequeño beneficio en la costo-eficacia se compensaba por las posibles consecuencias adversas del diagnóstico incorrecto de nefropatía crónica.”
¿Cómo mejorar?
No es seguro que los marcadores actuales de disfunción renal incipiente , la FG y la microalbuminuria, sean útiles para identificar a aquellos pacientes que tienen más riesgo de nefropatía sintomática.

Son necesarias más investigaciones para identificar mejor qué pacientes tienen mayor riesgo de una forma modificable de nefropatía crónica que podría progresar a enfermedad avanzada sintomática. Hasta que haya mejores métodos se sugiere que los médicos tengan en cuenta la edad del paciente y la trayectoria de los resultados de las pruebas de FG o albuminuria e informen a los pacientes que por el momento es incierto si la disminución leve de la función renal en ausencia de otros factores de riesgo se debe tratar o no. Si se encuentra disminución de la función renal en una sola prueba, se debe seguir la recomendación actual de confirmar el resultado con otra prueba poco después de la primera y de efectuar una tercer prueba a los tres meses.
Conclusiones
Los beneficios, daños y costos de estudiar, controlar y tratar al mayor número actual de personas con diagnóstico de nefropatía se deben determinar mediante estudios prospectivos. Entretanto los médicos no deben rotular como enfermos a muchos adultos mayores con cifras de FG dentro de la definición de nefropatía crónica, pero con muy bajo riesgo de sufrir problemas. Es necesario reconsiderar la definición de 2012. Lo debe hacer un grupo con amplia representación de especialistas y profesionales de atención primaria, de salud pública, de organizaciones de pacientes y de la sociedad civil con mínimos conflictos de intereses. A todos interesa hallar la mejor manera de aumentar al máximo la prevención de las enfermedades renales y sus consecuencias y a la vez reducir al mínimo los riesgos y costos del sobrediagnóstico.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira