Hematuria microscópica: nuevas recomendaciones

Autor/a: Daniel Barocas, MD, MPH; Stephen Boorjian, MD; Ronald Alvarez, MD, MBA; Tracy M. Downs, MD; Cary Gross, MD, et al. Microhematuria: AUA/SUFU Guideline

 Organización patrocinadora: Asociación Americana de Urología (AUA)

Resumen

> Antecedentes Una guía de 2012 de la AUA recomendó que todos los pacientes mayores de 35 años con hematuria microscópica se sometan a una urografía por tomografía computarizada (TC) más cistoscopia. Ahora, la AUA presenta un enfoque más matizado, basado tanto en nuevas pruebas como en el reconocimiento de que el enfoque anterior sometió a muchos pacientes de bajo riesgo a pruebas innecesarias.  > Puntos clave La hematuria microscópica todavía se define como ≥3 glóbulos rojos por campo de alta potencia (RBC / HPF) en el análisis de orina. Una tira reactiva de orina que es positiva para la sangre, sin ≥ 3 eritrocitos / HPF, no constituye hematuria microscópica.   Los pacientes con hematuria microscópica deben dividirse en categorías de riesgo bajo, intermedio y alto de malignidad genitourinaria, de acuerdo con varios factores de riesgo (por ejemplo, edad, sexo, antecedentes de tabaquismo, número de glóbulos rojos / HPF). Los autores especifican los riesgos de cáncer para cada una de sus categorías, pero se basan en estudios en los que los riesgos fueron <1%, ≈1% –2% y ≈10% para las tres categorías.   Para los pacientes de bajo riesgo, es aceptable repetir el análisis de orina a los 6 meses o continuar con la ecografía renal más la cistoscopia.   Para pacientes de riesgo intermedio, se recomienda la ecografía renal más la cistoscopia. Para pacientes de alto riesgo, se recomienda urografía por tomografía computarizada más cistoscopia; Para pacientes con contraindicaciones para la urografía por TC, se recomienda la urografía por resonancia magnética.   Los autores hacen una recomendación "condicional" para considerar repetir el análisis de orina al año después de una evaluación negativa. Para los pacientes con hematuria microscópica persistente en el seguimiento, la toma de decisiones compartida debe guiar si se debe repetir la imagen o la cistoscopia.   Los puntos clave enumerados anteriormente se aplican a pacientes con hematuria microscópica que no tienen causas obvias, como enfermedad glomerular, infección o sangrado ginecológico.  > Comentario Muchas de las recomendaciones anteriores se basan en evidencia de bajo nivel. Sin embargo, el alejamiento del enfoque anterior de "talla única" (con urografía por TC y cistoscopia para todos), y un énfasis en las preferencias del paciente cuando la incertidumbre clínica es considerable, son desarrollos apropiados.

 

Introducción

 > Prevalencia

La hematuria sigue siendo uno de los diagnósticos urológicos más comunes, y se estima que representa más del 20% de las evaluaciones urológicas. De hecho, los estudios de detección han observado un rango de prevalencia de microhematuria (MH) entre voluntarios sanos de 2.4% -31.1% dependiendo de la población específica evaluada. 

 > Etiologías

Las etiologías urológicas para la hematuria incluyen malignidad, infección, inflamación, enfermedad por cálculos, hiperplasia prostática benigna (HPB) y anomalías anatómicas congénitas o adquiridas.

La hematuria también puede confundirse con fuentes ginecológicas de sangrado, mioglobinuria o pigmentación de la orina por la ingestión de ciertos alimentos y medicamentos.

Al considerar el riesgo de malignidad en pacientes con hematuria, un estudio observacional prospectivo reciente de más de 3.500 pacientes remitidos para evaluación de hematuria observó una tasa de 10.0% de cáncer del tracto urinario: 13.2% para pacientes con hematuria macroscópica (GH) y 3.1% entre pacientes con MH.

De manera similar, los datos agregados de 17 estudios previos de detección de MH publicados entre 1980 y 2011 identificados en la Guía AUA 2012 informaron una tasa de malignidad del tracto urinario del 2.6% (rango 0% a 25.8%), la gran mayoría de los cuales eran cánceres de vejiga.

Once estudios más contemporáneos que reclutaron pacientes con HM en la base de evidencia actual que data de 2010 a 2019 informaron una tasa agregada de malignidad del tracto urinario del 1% (rango 0.3% a 6.25%), que varió según la presencia o ausencia de factores de riesgo de malignidad.

 > Evaluación diagnóstica de microhematuria

Si bien la mayoría de los expertos están de acuerdo en que los pacientes con GH deben ser evaluados con cistoscopia, imágenes del tracto superior y citología urinaria, existe una variabilidad significativa entre las pautas actuales y las declaraciones de consenso con respecto a la HM, particularmente la definición de HM, los criterios de evaluación, así como los componentes apropiados de la evaluación, incluida la modalidad de imagen óptima.

La Guía 2012 de la AUA recomendó la urografía por tomografía computarizada (TC) y la cistoscopia en todos los pacientes mayores de 35 años con HM, y se diseñaron en gran medida sin tener en cuenta el riesgo de malignidad de los pacientes. De hecho, el objetivo principal de la Guía 2012 fue minimizar la probabilidad de perder un diagnóstico de malignidad. Consistente con esta intención, un modelo de simulación teórica determinó que esta evaluación no detectaría la menor cantidad de cánceres en relación con otras pautas existentes.

Sin embargo, este enfoque conlleva un riesgo para el paciente (p. Ej., Molestias y riesgo de infección con cistoscopia, riesgo de reacciones de contraste, potencial de cánceres inducidos por radiación atribuidos a CT, detección de hallazgos falsos positivos que conducen a una investigación adicional) y un costo de atención médica incremental es aproximadamente el doble que el de las pautas de otras organizaciones. A la luz de la baja tasa general de cánceres detectados entre pacientes con HM, las implicaciones de los estudios de diagnóstico deben considerarse tanto a nivel del paciente como del sistema de salud.

Al mismo tiempo, las evaluaciones de patrones de práctica han demostrado inconsistencias significativas en la evaluación de pacientes que presentan hematuria. Por ejemplo, un estudio encontró que menos del 50% de los pacientes con hematuria diagnosticada en un entorno de atención primaria fueron remitidos posteriormente para evaluación urológica.

Además, en una serie de pacientes con hematuria que tenían factores de riesgo conocidos de cáncer de vejiga, solo el 23% recibió algún tipo de imagen y solo el 13% se sometió a una cistoscopia. La subutilización de la cistoscopia, y la tendencia a usar solo imágenes para la evaluación, es particularmente preocupante cuando se considera que la gran mayoría de los cánceres diagnosticados entre personas con hematuria son cánceres de vejiga, detectados de manera óptima con cistoscopía.

Las mujeres con hematuria han sido especialmente propensas a retrasos en la evaluación, a menudo debido a que los profesionales atribuyen la hematuria a una infección del tracto urinario (ITU) o una fuente ginecológica, lo que resulta en una evaluación inadecuada y un retraso en el diagnóstico del cáncer.

Del mismo modo, los estudios han encontrado que los pacientes afroamericanos son menos propensos que los homólogos caucásicos a someterse a cualquier aspecto de la evaluación de la hematuria, incluida la derivación urológica, la cistoscopia y las imágenes.

A su vez, a pesar de tener una menor incidencia de cáncer de vejiga que los hombres, las mujeres diagnosticadas con cáncer de vejiga tienen una supervivencia a 5 años menor que los hombres (73.3% versus 78.2%), lo que puede atribuirse en parte al retraso en el diagnóstico que conduce a una mayor etapa de la enfermedad en el momento del diagnóstico.

Del mismo modo, también se han observado diferencias raciales en la supervivencia a cinco años y el estadio en el momento del diagnóstico de cáncer urotelial, con evidencia que demuestra tasas más bajas de derivación a la urología y un menor uso de imágenes en mujeres y afroamericanos con hematuria en comparación con hombres y blancos, que puede explicar algo de esta variación en la carga de enfermedad en el momento del diagnóstico y en la supervivencia.

Se ha sugerido que los retrasos en el diagnóstico de cáncer de vejiga contribuyen a un riesgo 34% mayor de mortalidad específica por cáncer y un riesgo 15% mayor de mortalidad por todas las causas. 

Como tal, existe la necesidad de desarrollar y difundir recomendaciones claras de guía para la evaluación de la hematuria que limiten los riesgos y costos innecesarios asociados con la sobre evaluación de pacientes con bajo riesgo de malignidad, mientras que al mismo tiempo abordan los retrasos en el diagnóstico. de afecciones urológicas importantes causadas por una baja evaluación generalizada y variaciones en la atención.

Además, dado que decidir qué tan agresivamente perseguir una etiología para MH implica compensaciones a nivel individual (riesgo de malignidad versus daños de evaluación), es necesario que el médico y el paciente participen en la toma de decisiones compartidas, particularmente en situaciones donde la relación Los beneficios para los daños son inciertos, equivalentes o "sensibles a las preferencias" (p. ej., dependen del valor que un paciente individual pueda asignarles). 

Esta Guía AUA 2020 para MH se desarrolló con estos objetivos en mente. El objetivo es proporcionar un enfoque individualizado para la evaluación de la hematuria basado en el riesgo del paciente de albergar un cáncer del tracto urinario y acorde con los valores del paciente.

En el proceso, se reconoce que adaptar la intensidad de la evaluación al riesgo del paciente, en lugar de recomendar una evaluación intensiva para cada paciente independientemente de los daños y los costos, inevitablemente introducirá el potencial de algunos cánceres perdidos.

No obstante, el enfoque propuesto busca optimizar el equilibrio de detección y riesgo tanto a nivel del paciente como del sistema de salud. Además, el Panel tiene como objetivo presentar un conjunto de recomendaciones procesables que faciliten la estandarización a fin de minimizar las variaciones innecesarias y el riesgo de subvaloración y diagnóstico tardío de afecciones urológicas importantes.

Las recomendaciones en este documento, basadas en el análisis de la mejor evidencia disponible, representan un enfoque centrado en el paciente al maximizar las oportunidades para diagnosticar afecciones urológicas importantes de manera oportuna, al tiempo que evitan evaluaciones innecesarias en pacientes de bajo riesgo.

Recomendaciones

 > Diagnóstico y definición de microhematuria

1. Los médicos deben definir la microhematuria como ≥3 glóbulos rojos por campo de alta potencia en la evaluación microscópica de una sola muestra de orina recolectada adecuadamente. (Recomendación fuerte; Nivel de evidencia: Grado C).

2. Los médicos no deben definir la microhematuria solo con pruebas positivas de tira reactiva. Una prueba de tira reactiva de orina positiva (trazas de sangre o más) debe provocar una evaluación microscópica formal de la orina. (Recomendación fuerte; Nivel de evidencia: Grado C).

 > Evaluación inicial

3. En pacientes con microhematuria, los médicos deben realizar una historia y un examen físico para evaluar los factores de riesgo de malignidad genitourinaria, enfermedad renal médica, causas genitourinarias ginecológicas y no malignas de microhematuria. (Principio clínico).

4. Los médicos deben realizar la misma evaluación de pacientes con microhematuria que toman agentes antiplaquetarios o anticoagulantes (independientemente del tipo o nivel de terapia) que los pacientes que no reciben estos agentes. (Recomendación fuerte; Nivel de evidencia: Grado C).

5. En pacientes con hallazgos sugestivos de una etiología ginecológica o urinaria no maligna, los médicos deben evaluar a los pacientes con técnicas de examen físico y pruebas apropiadas para identificar dicha etiología. (Principio clínico).

6. En pacientes diagnosticadas con fuentes genitourinarias ginecológicas o no malignas de microhematuria, los médicos deben repetir el análisis de orina después de la resolución de la causa genitourinaria ginecológica o no maligna. Si la microhematuria persiste o no se puede identificar la etiología, los médicos deben realizar una evaluación urológica basada en el riesgo. (Principio clínico).

7. En pacientes con hematuria atribuida a una infección del tracto urinario, los médicos deben obtener un análisis de orina con evaluación microscópica después del tratamiento para garantizar la resolución de la hematuria. (Recomendación fuerte; Nivel de evidencia: Grado C).

8. Los médicos deben derivar a los pacientes con microhematuria para evaluación nefrológica si se sospecha enfermedad renal médica. Sin embargo, la evaluación urológica basada en el riesgo aún debe realizarse. (Principio clínico).

 > Estratificación del riesgo

9. Después de la evaluación inicial, los médicos deben clasificar a los pacientes que presentan microhematuria como de bajo, intermedio o alto riesgo de malignidad genitourinaria. (Recomendación fuerte; Nivel de evidencia: Grado C).

 > Evaluación del tracto urinario

• Riesgo bajo

10. En pacientes de bajo riesgo con microhematuria, los médicos deben involucrar a los pacientes en la toma de decisiones compartidas para decidir entre repetir el análisis de orina dentro de los seis meses o continuar con la cistoscopia y la ecografía renal. (Recomendación moderada; Nivel de evidencia: Grado C).

• Inicialmente de bajo riesgo con hematuria en el análisis de orina repetido

11. Los pacientes de bajo riesgo que inicialmente eligieron no someterse a cistoscopia o imágenes del tracto superior y que tienen microhematuria en las pruebas de orina repetidas deben ser reclasificados como de riesgo intermedio o alto. En tales pacientes, los médicos deben realizar una cistoscopia y una imagen del tracto superior de acuerdo con las recomendaciones para estos estratos de riesgo (Recomendación fuerte; Nivel de evidencia: Grado C).

• Riesgo intermedio

12. Los médicos deben realizar una cistoscopia y una ecografía renal en pacientes con microhematuria clasificados como de riesgo intermedio de malignidad. (Recomendación fuerte; Nivel de evidencia: Grado C).

• Alto riesgo

13. Los médicos deben realizar una cistoscopia y una imagen axial del tracto superior en pacientes con microhematuria clasificados como de alto riesgo de malignidad. (Recomendación fuerte; Nivel de evidencia: Grado C).

 > Opciones para imágenes del tracto superior en pacientes de alto riesgo:

• Si no hay contraindicaciones para su uso, los médicos deben realizar una urografía de TC multifásica (que incluye imágenes del urotelio). (Recomendación moderada; Nivel de evidencia: Grado C).
   
• Si hay contraindicaciones para la urografía de TC multifásica, los médicos pueden utilizar la urografía por RM. (Recomendación moderada; Nivel de evidencia: Grado C).
   
• Si hay contraindicaciones para la urografía de TC multifásica y la urografía de RM, los médicos pueden utilizar pielografía retrógrada junto con imágenes axiales sin contraste o ecografía renal. (Opinión experta).

14. Los médicos deben realizar una cistoscopía con luz blanca en pacientes sometidos a evaluación de la vejiga por microhematuria. (Recomendación moderada; Nivel de evidencia: Grado C).

15. En pacientes con microhematuria persistente o recurrente previamente evaluada con ultrasonido renal, los médicos pueden realizar imágenes adicionales del tracto urinario. (Recomendación condicional; Nivel de evidencia: Grado C).

16. En pacientes con microhematuria que tienen antecedentes familiares de carcinoma de células renales o un síndrome de tumor renal genético conocido, los médicos deben realizar imágenes del tracto superior independientemente de la categoría de riesgo. (Opinión experta).

 > Marcadores urinarios

17. Los médicos no deben usar citología de orina o marcadores tumorales basados en orina en la evaluación inicial de pacientes con microhematuria. (Recomendación fuerte; Nivel de evidencia: Grado C).

18. Los médicos pueden obtener citología de orina para pacientes con microhematuria persistente después de un examen negativo que tienen síntomas de evacuación irritantes o factores de riesgo de carcinoma in situ. (Opinión experta).

 > Seguimiento

19. En pacientes con una evaluación negativa de hematuria, los médicos pueden obtener un análisis de orina repetido dentro de los 12 meses. (Recomendación condicional; Nivel de evidencia: Grado C).

20. Para los pacientes con una evaluación previa de hematuria negativa y posterior análisis de orina negativo, los médicos pueden suspender la evaluación adicional de microhematuria. (Recomendación condicional; Nivel de evidencia: Grado C).

21. Para los pacientes con una evaluación previa de hematuria negativa que tienen microhematuria persistente o recurrente en el momento del análisis de orina repetido, los médicos deben participar en la toma de decisiones compartidas sobre la necesidad de una evaluación adicional. (Opinión experta).

22. Para los pacientes con una evaluación previa de hematuria negativa que desarrollan hematuria macroscópica, aumento significativo en el grado de microhematuria o nuevos síntomas urológicos, los médicos deben iniciar una evaluación adicional. (Recomendación moderada; Nivel de evidencia: Grado C).

Evaluación de la hematuria

Autor/a: Mihaela V. Georgieva, PhD; Stephanie B. Wheeler, PhD, MPH; Daniel Erim, MD, PhD, MS; et al Comparison of the Harms, Advantages, and Costs Associated With Alternative Guidelines for the Evaluation of Hematuria

 

Puntos clave Pregunta ¿Cuáles son los daños, ventajas y costos asociados con las pautas alternativas para examinar pacientes con hematuria?   Hallazgos En un estudio de modelado por microsimulación de una cohorte hipotética de 100000 adultos con hematuria, la exploración de tomografía computarizada uniforme parecía estar asociada con más de 500 cánceres secundarios por exposición a la radiación asociada a imágenes y era aproximadamente el doble del costo de los enfoques alternativos.   Significado El equilibrio de daños, ventajas y costos de la evaluación de la hematuria puede optimizarse con la estratificación del riesgo y una aplicación más selectiva de las pruebas de diagnóstico en general y de la tomografía computarizada en particular.

Introducción

Reconocida durante mucho tiempo como una innovación transformadora, la imagenología avanzada ha sido objeto de un mayor escrutinio. Los pagos por imágenes han experimentado un crecimiento desproporcionado, y hasta la mitad de todos los estudios de imágenes solicitados en los Estados Unidos pueden ser innecesarios.

Reflejando esta tensión y a pesar del alcance intencionalmente amplio de la iniciativa, la mayoría de las recomendaciones iniciales de la campaña Choosing Wisely involucraron a médicos. Además, los daños a largo plazo de la exposición a la radiación están ganando más reconocimiento, dada la evidencia de la asociación entre las dosis en el rango de tomografías computarizadas (TC) comunes y un mayor riesgo de desarrollar cáncer en el futuro. el volumen triplicado de los procedimientos de TC en los Estados Unidos durante las últimas 2 décadas a más de 85 millones en 20112 son la inconsistencia en la dosis de radiación por examen y la variación en la dosis a nivel de la instalación de hasta 13 veces.

Las recomendaciones para la evaluación diagnóstica de la hematuria proporcionan un marco de referencia instructivo dentro del cual considerar las ventajas, los daños y los costos asociados con la TC. La hematuria es prevalente, y casi 2 millones de estadounidenses anualmente son remitidos a urólogos por este hallazgo.

Las pautas actuales enfatizan una evaluación estructurada que incluye cistoscopia e imágenes para descartar una neoplasia maligna del tracto urinario, aunque el umbral para la derivación y la modalidad de imagen recomendada siguen siendo inciertos. dadas las limitaciones en la evidencia. Dada la prevalencia, las diferentes recomendaciones pueden resultar en una variación considerable en los costos a nivel de población y la carga para el paciente de las secuelas posteriores.

Los análisis de costo-efectividad previos han sugerido que los costos incrementales sustanciales y las ventajas mínimas se asocian con la sustitución de la ecografía por TC. Aunque son provocativos, estos estudios tienen limitaciones importantes. En primer lugar, la hematuria microscópica asintomática, el foco de estos análisis, tiene una probabilidad de cáncer antes de la prueba relativamente baja.

Publicaciones anteriores, incluida una que sirve de base para las estimaciones de estos otros estudios han demostrado que casi el 20% de los pacientes derivados pueden tener antecedentes de hematuria macroscópica, que se asocia con un mayor riesgo de cáncer en un orden de magnitud.

En segundo lugar, un estudio modeló el carcinoma de células renales (CCR) y el carcinoma urotelial del tracto superior (UTUC) como un resultado compuesto a pesar de las diferencias en la TC y la ecografía para estos diagnósticos, y el otro estudio asumió una sensibilidad perfecta para la TC.

Los autores de estos estudios han expresado su preocupación por los daños potenciales de la exposición a la radiación de las tomografías computarizadas, como se señaló en otra parte, no se ha considerado la variación de la dosis en el mundo real. La tomografía computarizada multifase del abdomen y la pelvis se ha asociado no solo con la dosis media más alta, sino también con el rango de dosis más amplio y, a su vez, el riesgo de cáncer atribuible de por vida ajustado más alto entre los protocolos de CT comunes.

En este contexto, utilizamos modelos de microsimulación para comparar las ventajas, los daños y los costos asociados con diferentes pautas para la evaluación de la hematuria. Incluimos en la población simulada pacientes con hematuria macroscópica y microscópica, considerando la detección de cánceres del tracto superior como entidades discretas y teniendo en cuenta la variación de la dosis de TC en la práctica del mundo real.

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Resumen

Importancia

Las recomendaciones existentes para las pruebas de diagnóstico de la hematuria van desde la evaluación uniforme de intensidad variable hasta la estratificación del riesgo a nivel del paciente. Se han planteado preocupaciones no solo sobre los costos y las ventajas de la tomografía computarizada (TC), sino también sobre los posibles daños de la exposición a la radiación de la TC.

Objetivo

Comparar las ventajas, los daños y los costos asociados con 5 guías para la evaluación de la hematuria.

Diseño, entorno y participantes

Se desarrolló un modelo de microsimulación para evaluar cada una de las siguientes pautas (enumeradas en orden de intensidad creciente) para la evaluación inicial de la hematuria: Dutch, Canadian Urological Association (CUA), Kaiser Permanente (KP), Hematuria Risk Index (HRI) y la Asociación Americana de Urología (AUA).

Los participantes comprendieron una cohorte hipotética de pacientes (n = 100000) con hematuria de 35 años o más. Este estudio se realizó desde agosto de 2017 hasta noviembre de 2018.

Exposiciones

Según las pautas holandesas y CUA, los pacientes recibieron cistoscopia y ecografía si tenían 50 años o más (holandés) o 40 años o más (CUA). Según las pautas de KP y HRI, los pacientes recibieron diferentes combinaciones de cistoscopia, ecografía y urografía por TC o ninguna evaluación en función de los factores de riesgo. Según las pautas de la AUA, todos los pacientes de 35 años o más recibieron cistoscopia y urografía por TC.

Principales resultados y medidas

Tasas de detección de cáncer del tracto urinario, cánceres secundarios inducidos por radiación (por exposición a la radiación por TC), complicaciones de procedimientos, tasas de falsos positivos por 100000 pacientes y costo incremental por cáncer adicional del tracto urinario detectado.

Resultados

La cohorte simulada incluyó 100.000 pacientes con hematuria, de 35 años o más. Un total de 3514 pacientes tenían cánceres del tracto urinario (prevalencia estimada, 3,5%; IC del 95%, 3,0% -4,0%).

Las directrices de la AUA no detectaron la menor cantidad de cánceres (82 [2,3%]) en comparación con la tasa de detección de las directrices HRI (116 [3,3%]) y KP (130 [3,7%]). Sin embargo, el modelo de simulación proyectó 108 (95% CI, 34-201) cánceres inducidos por radiación según las pautas de KP, 136 (95% CI, 62-229) según las pautas de HRI y 575 (95% CI, 184-1069 ) según las pautas de la AUA por cada 100.000 pacientes. La CUA y las directrices holandesas omitieron la detección de un mayor número de cánceres (172 [4,9%] y 251 [7,1%]), pero no tuvieron cánceres secundarios inducidos por radiación.

Las pautas de la AUA cuestan aproximadamente el doble de las otras 4 pautas ($ 939 / persona frente a $ 443 / persona para las pautas holandesas), con un costo adicional de $ 1034374 por cáncer del tracto urinario detectado en comparación con las pautas de HRI.

Cada CEAC representa la probabilidad de que una estrategia sea rentable bajo diferentes umbrales de disposición a pagar (DAP) para un caso adicional de cáncer del tracto urinario asociado a hematuria detectado. No existe un umbral de costo-efectividad comúnmente aceptado con el cual comparar las proporciones de costo-efectividad incrementales expresadas como costo incremental por cáncer de tracto urinario adicional detectado; por lo tanto, se trazó una amplia gama de posibles umbrales de DAP. AUA indica Asociación Americana de Urología; CUA, Asociación Canadiense de Urología; HRI, índice de riesgo de hematuria; y KP, Kaiser Permanente.

Conclusiones y relevancia En este estudio de simulación, las imágenes de TC uniformes para pacientes con hematuria se asoció con mayores costos y daños de cánceres secundarios, complicaciones de procedimientos y falsos positivos, con solo un aumento marginal en la detección de cáncer. La estratificación del riesgo puede optimizar el equilibrio de ventajas, daños y costos de la TC.

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Comentarios

El estricto cumplimiento de las pautas que recomiendan el uso uniforme de la tomografía computada (TC) para evaluar la hematuria parece causar cánceres inducidos por la radiación que borran la ventaja diagnóstica de la TC, según un estudio de JAMA Internal Medicine.

Los investigadores evaluaron los beneficios y los daños de cinco pautas.

• Uno, de la American Urological Association (AUA), recomienda la cistoscopia y la urografía por TC en todos los casos de hematuria en pacientes de 35 años en adelante.
   
• Otros, por ejemplo, las directrices holandesas y canadienses, recomiendan la cistoscopia y la ecografía (o ninguna intervención) en función de la edad y el riesgo del paciente.
   
• Las pautas de Kaiser Permanente recomiendan la TC solo con hematuria macroscópica.

En una muestra teórica de 100.000 pacientes con hematuria, la tasa de detección de AUA fue más alta (98%), mientras que la tasa holandesa fue más baja (93%).

Sin embargo, los cánceres inducidos por radiación de CT ascendieron a 575 casos por 100.000 con el enfoque AUA, frente a 108 con Kaiser. Además, el costo adicional de encontrar un cáncer adicional con el enfoque de AUA en relación con, por ejemplo, el enfoque de Kaiser, se acercaba a $ 1 millón.

Los comentaristas señalan que por ahora, "la mejor evidencia disponible sugiere que el uso uniforme de la TC para la evaluación inicial de la hematuria microscópica no es aconsejable".

 

Hematuria persistente asociada con alto riesgo de enfermedad renal crónica

Autor/a: Yoo Jin Um, MD, Yoosoo Chang, MD, Yejin Kim, MHS, Min-Jung Kwon, et al. Risk of CKD Following Detection of Microscopic Hematuria: A Retrospective Cohort Study

Introducción

La enfermedad renal crónica (ERC) contribuye a la mortalidad prematura de forma directa y como factor de riesgo de otras enfermedades no transmisibles, incluidas las enfermedades cardiovasculares.

Se ha estimado que la prevalencia mundial de la ERC ha aumentado un 29,3 % desde 1990 y que la ERC fue la 12.ª causa de muerte en el mundo en 2017. La detección temprana de la ERC y la identificación y el manejo de los factores de riesgo modificables de la ERC y su progresión son importantes para reducir el riesgo de enfermedad renal terminal y complicaciones no renales, incluida la mortalidad cardiovascular.

La hematuria microscópica es un hallazgo incidental frecuente en el análisis de orina y su prevalencia ha variado entre los estudios, oscilando entre el 0,12 y el 30%.

Más del 50% de los pacientes con hematuria microscópica no tienen una causa identificable definitiva y la hematuria de bajo nivel se considera una condición benigna. Por el contrario, la hematuria se ha propuesto como un marcador temprano de ERC; sin embargo, su papel en el riesgo de ERC no está bien establecido en la población general.

Dos estudios han informado una relación entre la hematuria microscópica y el riesgo de enfermedad renal en etapa terminal o aumento del riesgo de ERC, definido utilizando las tasas de filtración glomerular estimadas (TFGe).

Sin embargo, ningún estudio ha evaluado la asociación entre los cambios microscópicos de hematuria y la ERC, con base en dos mediciones separadas en el tiempo. Además, a diferencia de la hematuria en los hombres, la hematuria microscópica en las mujeres jóvenes suele considerarse un hallazgo benigno. Sin embargo, no se sabe si existen diferencias específicas por sexo en la asociación entre la hematuria microscópica y la ERC.

Nuestro objetivo fue evaluar la relación entre la hematuria persistente, episodios únicos de hematuria y sin evidencia de hematuria, y el riesgo de ERC; y probó si la asociación entre la hematuria y el riesgo de ERC difería según el sexo.

Justificación y objetivo

La hematuria microscópica es un factor de riesgo incierto para la enfermedad renal crónica (ERC). Investigamos la asociación entre episodios únicos o persistentes de hematuria microscópica y el desarrollo de ERC incidente en general y por separado entre hombres y mujeres.

Diseño del estudio

Estudio de cohorte retrospectivo.

Escenario y Participantes

Un total de 232 220 adultos coreanos sin ERC al inicio del estudio que se sometieron a exámenes de salud periódicos repetidos en el Estudio de Salud Kangbuk Samsung formaron la cohorte del estudio.

Exposición

La hematuria microscópica se definió por ≥5 glóbulos rojos por campo de gran aumento. Los participantes se clasificaron en uno de cuatro grupos según la presencia de hematuria en dos exámenes consecutivos: a) sin hematuria en ambos exámenes (grupo de referencia); b) hematuria seguida de ausencia de hematuria (grupo de hematuria en regresión); c) sin hematuria seguida de hematuria (grupo de hematuria desarrollada); yd) hematuria en ambas exploraciones (hematuria persistente).

La ERC se definió como una tasa de filtración glomerular estimada <60 ml/min/1,73 m2 o proteinuria definida como 1+ o más en el examen con tira reactiva.

Aproximación analítica

Se utilizaron modelos de riesgos proporcionales semiparamétricos para estimar las razones de riesgo (IC del 95 %).

Resultados

Durante una mediana de seguimiento de 4,8 años, 2392 participantes desarrollaron ERC.

Los cocientes de riesgos instantáneos ajustados multivariable (IC del 95 %) para la ERC incidente, que comparan los grupos de hematuria "en regresión", "desarrollada" y "persistente" con el grupo "sin hematuria" fueron 1,85 (1,35–2,53), 3,18 (2,54–3,98), y 5,23 (4,15–6,59), respectivamente.

La asociación entre hematuria persistente y ERC incidente fue más fuerte en hombres que en mujeres (Pinteracción < 0,001), aunque se observó una asociación significativa en ambos sexos.

Limitaciones

Ausencia de albuminuria e incapacidad para considerar enfermedades glomerulares específicas.

Conclusión

Los hombres y mujeres con hematuria microscópica, especialmente hematuria persistente, pueden tener un mayor riesgo de ERC.

Nuestros resultados mostraron que los episodios únicos o persistentes de hematuria microscópica se asociaron con el riesgo de ERC en hombres y mujeres. Se necesitan más estudios para evaluar si la hematuria, especialmente la hematuria persistente, puede ayudar a identificar tanto a hombres como a mujeres con alto riesgo de ERC y si el manejo adecuado de la hematuria puede ayudar a disminuir el riesgo de ERC posterior y la progresión a insuficiencia renal.

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Comentarios

Los datos, publicados recientemente en el American Journal of Kidney Disease (AJKD), de una gran cohorte de Corea del Sur muestran un riesgo cinco veces mayor de CKD incidente para adultos con hematuria persistente en comparación con aquellos sin hematuria, pero las asociaciones fueron significativamente más fuertes en hombres vs. mujeres.

Se ha informado que la hematuria, que se refiere a la presencia de sangre en la orina, está asociada con un mayor riesgo de enfermedad renal crónica (ERC). Sin embargo, la relación entre la hematuria que persiste en el tiempo y la función renal no está clara. En este gran estudio que constaba de adultos coreanos relativamente jóvenes y sanos, los investigadores investigaron la asociación entre los episodios de hematuria microscópica y el desarrollo de la ERC.

Descubrieron que la hematuria microscópica, especialmente cuando era persistente, estaba asociada con una peor función renal. Estas asociaciones fueron más fuertes en los hombres en comparación con las mujeres, pero fueron evidentes en ambos grupos de sexo. Este estudio, publicado recientemente en el American Journal of Kidney Disease (AJKD), sugiere que las personas con hematuria prolongada deben ser monitoreadas y que pueden ser candidatas para estrategias preventivas tempranas para disminuir el riesgo de ERC posterior.