Paciente sexo femenino de 62 años con antecedentes de enfermerdad renal crónica etapa V (obs nefropatía diabética) , DM-2 insulino requirente con mal control metabólico (daño órgano blanco: retinopatía, neuropatía , nefropatía), hipertensión arterial, hipotiroidismo, con antecedentes familiares de padre con infarto agudo al miocardio a los 54 años. Paciente ingresó a hospitalización de forma electiva para confección de fístula arteriovenosa para inicio de hemodíalisis. En exámenes de control se obtiene el siguiente perfil lipídico: CT 280 LDL 195 TG 247 HDL 35. Se rescata hemoglobina glicosilada reciente de 9.7 %.

Al interrogatorio dirigido paciente refiere mala adherencia farmacológica, con indicación de estatinas hace 5 años app, sin embargo con toma irregular ya que en ocasiones no retira fármacos en centro de salud. Refiere toma diaria de atorvastatina 40 mg/noche en últimos 3 meses, con mialgias asociadas a su uso (CK normal). Refiere uso de omega 3 ocasional. Además, toma de levotiroxina irregular por no retiro en centro de salud. Se rescata TSH del 27/11/24: 7.43. Se solicita evaluación por medicina interna para sugerencias de manejo.

Al analizar el caso, me gustaría tener su valiosa opinión sobre las siguientes interrogantes que me surgen:

Existen varias formas propuestas para calcular el riesgo cardiovascular de cada paciente, ¿Cuál utiliza usted?. Lo mismo con los puntos de corte "objetivos" de metas de LDL , existen recomendaciones diferentes, cuáles sigue usted? Porque tengo entendido que en el caso de pacientes que tienen resistencia a la insulina (sindrome metabólico) el LDL es "pequeño y denso" y por lo tanto más aterogénico, este quiere decir que el valor está subrepresentado?, como recomienda interpretar eso en las metas que debo perseguir . En caso a la intolerancia a las estatinas como el caso de esta paciente, tengo entendido que a Argentina llegó el ácido bempedoico, quería consultarle si tiene alguna experencia con ese fármaco o prefiere cambiar de estatinas, por ejemplo a rosuvastatina en caso de intolerancia. Con respecto a la hipertriglicideremia moderada (TAG 247) de esta paciente, algún manejo farmacológico al respecto?. Desde que valor usted consideraria asociar un fibrato para disminuir el riesgo de pancreatitis, ya que también he visto diferentes recomendaciones al respecto. También me interesaría saber su opinión acerca de los estudios de omega 3 para bajar triglicéridos y disminuir riesgo cardiovascular y su eventual rol en hipertriglicideremias moderadas como este caso. Por último, este mal control de hipotiroidismo que tanto pudiese influir en su perfil lipídico.

Opinión: Digamos primero que calcular el riesgo cardiovascular en esta paciente es simplemente para hacer el ejercicio y para asentar en la historia en forma objetiva un dato y no basarse exclusivamente en la sensación de algo que es obviamente altísimo. Paciente de 62 años diabética mal controlada y lesión de la mayoría de los órgano blanco, hipertensa, enfermedad renal terminal, dislipémica con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular a edad relativamente temprana.

Existen muchas calculadoras de riesgo cardiovascular (RC), y además, las mismas van siendo actualizadas casi anualmente, lo cual genera dificultades al momento de buscar un dato para nuestro paciente. Por eso es importante elegir una de ellas y acostumbrarse a su uso. Personalmente últimamente uso la calculadora PREVENT (AHA de 2023), que está disponible en línea ( https://professional.heart.org/.../gui.../prevent-calculator ), que contempla la edad (entre 30 y 79 años). En este caso (aunque faltó la tensión arterial sistólica y el índice de masa corporal las cuales simulé cifras lógicas para la paciente para obtener el resultado), el riesgo cardiovascular fue de 66,9% a los 10 años, es decir alto riesgo, entendiéndose como alto riesgo, los valores de igual o mayor de 20% a los 10 años.

Respecto los puntos de corte de las LDL colesterol en diabéticos, hablando de prevención primaria, debiera ser menor de 100 mg/dl, en prevención secundaria de menos de 70 mg/dl. Si persiste la intolerancia a estatinas una vez rotadas a otras (por ej rosuvastatina), el ácido bempedoico es una buena alternativa. En Argentina se comercializa bajo el nombre de Benlipid, (Laboratorios Gador). Personalmente no tengo experiencia en esta droga ya que hace más de 10 años estoy retirado de la práctica de la medicina asistencial, pero por lo que he buscado, tiene un potencial miotóxico más leve que las estatinas. Respecto de la hipertrigliceridemia de la paciente, si bien no existe riesgo de pancreatitis, que es una complicación que se ve cuando los valores son cercanos a los 1000 mg/dl, y sobre todo superiores. No obstante el nivel de triglicéridos no debiera superar los 150 mg/dl, lo cual no quiere decir que este objetivo se logre con medicación hipolipemiante. Creo que antes hay que optimizar el control higiénico dietético, normalizar el peso corporal, aumentar la actividad física y controlar su diabetes y su hipotiroidismo, antes de recurrir a fibratos.

Literatu

 La pielonefritis enfisematosa (PE) es una infección necrosante del parénquima renal causada por microorganismos gaseosos, comúnmente Escherichia coli. Las características clínicas iniciales consisten en dolor en el flanco, fiebre y un análisis de orina compatible con una infección bacteriana. La PE (Pielonefritis enfisematosa) afecta con mayor frecuencia a pacientes con DM subyacente y conlleva una alta tasa de mortalidad. La terapia con antibióticos por sí sola suele ser ineficaz y, a menudo, es necesaria la nefrectomía con drenajes percutáneos o ambos. Este diagnóstico debe considerarse en pacientes con toxicidad renal y DM subyacente que presentan pielonefritis que no responde a los antibióticos. La tomografía computarizada es la prueba de imagen de elección para evaluar la presencia de gas en el riñón. Este diagnóstico debe considerarse en pacientes con toxicidad renal.

Casos Clínicos: Varón de 70 años con alteraciones en la ecografía abdominal

 

Casos Clínicos: Varón de 70 años con alteraciones en la ecografía abdominal

 

Hola doctor, buenas tardes, cómo está? Bendiciones

Me puede ayudar con este paciente de 70 años por favor. Es un paciente que yo no atiendo, pero que vi durante una guardia.

Me llamó la atención el informe de la ecografía.

Está  internado con un plan de hidratación con solución fisiológica, sin sonda colocada ya que el paciente orina, no considerándose necesario todavía colocación de sonda vesical.

 

Opinión: Esto parece un cuadro claro de insuficiencia renal obstructiva bilateral y fallo renal consecuente. Aparentemente el agrandamiento prostático es el responsable del cuadro expresándose por “marcada impronta prostática en piso vesical”, y “marcada dilatación pielocalicial y ureteral bilateral”. En el laboratorio el paciente muestra aumento de valores nitrogenados (no contamos con nivel sérico de creatinina), asociado a anemia normocítica severa, muy probablemente secundaria al fallo renal. A pesar de que no se habla de vejiga distendida en la ecografía, no se puede descartar que la obstrucción sea consecuencia de patología distal a la vejiga (sobre todo prostática), y una buena forma de evaluar la duda hubiese sido medir el residuo post miccional en el estudio. El aumento de ecogenicidad de los parénquimas renales probablemente se deban a la repercusión de las altas presiones de la vía urinaria sobre ambos riñones durante mucho tiempo, aunque lógicamente no se puede descartar una nefropatía primaria asociada (el sedimento urinario es bastante “inocente”, al menos para pensar en una nefropatía primaria activa). Yo evaluaría la colocación de sonda vesical para ver si de esa manera mejora la función renal, lo cual confirmaría la fisiopatología obstructiva del fallo renal. Estos pacientes suelen responder con una importante poliuria una vez desobstruidos, y suelen presentar algún grado de expoliación electrolítica por lo que hay que estar atentos a la hidratación (que no le falte volumen en ningún momento), y también a la hipopotasemia que a veces acompaña estos cuadros. Obviamente de ser esa la evolución, y una vez el paciente con función renal normal, hay que considerar prostatectomía