Comparación de la supervivencia de aloinjertos renales cadavéricos transplantados localmente y enviados

Comparación de la supervivencia de aloinjertos renales cadavéricos transplantados localmente y enviados

Según investigaciones recientes, el envío de aloinjertos renales cadavéricos aumentaría el riesgo de falla de los injertos mal compatibilizados de HLA durante el primer año posterior al transplante.Autor: Dres. Kevin C. Mange, Wida S. Cherikh y col. Fuente: University of Pennsylvania  The New England journal of Medicine 2001; 345:1237-1242

Antecedentes
Aún es incierto el efecto que tiene sobre la supervivencia del aloinjerto el transporte de aloinjertos renales cadavéricos desde una organización de adquisición de órganos a otra.

Métodos

Utilizando datos provenientes de la Red de Transplante y Obtención de Órganos de la Red Unida para la Repartición de Órganos, identificamos 5.446 pares de riñones cadavéricos (10.892 aloinjertos) en los cuales 1 riñón fue enviado y el otro fue transplantado localmente. Comparamos el riesgo de falla del injerto utilizando modelos estadísticos teniendo en cuenta las variables de confusión, incluyendo el grado de mala compatibilización de HLA.

Resultados

Luego de realizar el ajuste para el grado de mala compatibilización de HLA, los órganos enviados tuvieron un índice significativamente más elevado de falla del aloinjerto que los órganos transplantados localmente durante el primer año posterior al transplante (tasa de riesgo ajustada, 1.17; 95% CI, 1.05 hasta 1.31; P = 0.004); sin embargo, no se observó la misma tendencia en los años sucesivos.  No pudo confirmarse una asociación entre el envío de órganos sin mala compatibilización de HLA y la falla del aloinjerto.
Conclusiones

El envío de aloinjertos renales cadavéricos aumenta el riesgo de falla de los injertos mal compatibilizados de HLA durante el primer año posterior al transplante. 

Varón de 64 años con dolor abdominal, náuseas, y elevación de la creatinina sérica.

Varón de 64 años con dolor abdominal, náuseas, y elevación de la creatinina sérica.

Un hombre de 64 años fue admitido al hospital debido a dolor abdominal, náuseas, y elevación de la creatinina sérica. El paciente había estado en buen estado de salud hasta 4 meses antes, momento en el que fue internado en un hospital por 10 días debido a dolor abdominal. Se diagnosticó en ese momento pancreatitis aguda y gastritis por Helicobacter Pylori. Sus síntomas mejoraron mínimamente después de tratamiento con amoxicilina, metronidazol, y un inhibidor de la bomba de protones asociado a una dieta blanda.
Durante los siguientes 2 meses, fue evaluado repetidamente por gastroenterólogos, visitó el departamento de emergencias en varias oportunidades por dolor abdominal, y fue, entonces readmitido al hospital por 5 días. Los hallazgos de la eco-endoscopía fueron sugestivos de dilatación del conducto pancreático; la biopsia de la mucosa gástrica fue negativa para H. pylori. Dieciocho días más tarde, una colangiopancreatografía retrógrada (CPRE) no mostró dilatación del conducto pancreático. El dolor abdominal disminuyó gradualmente.
Aproximadamente 1 mes antes de la internación actual, el paciente notó sangre en su materia fecal, e intermitentemente en el papel higiénico. Un examen abdominal y rectal llevado a cabo por su médico clínico 2 semanas más tarde (11 días antes de la actual internación) fue normal; fue detectada sangre oculta en materia fecal. Una semana antes de la internación el paciente refirió dolor epigástrico similar al dolor que había experimentado antes, asociado a síntomas de reflujo. Anorexia, nauseas, y vómitos ocasionales desarrollaron y persistieron a pesar de la disminución de la ingesta oral.
Cuatro días antes de la actual internación se realizó una colonoscopía que reveló hemorroides externas no sangrantes de menos de 1 cm de diámetro; el resto del examen fue normal.
Durante los siguientes 3 días, el paciente dejó de comer y de tomar líquidos, pero el dolor abdominal y las arcadas empeoraron. Por ello concurrió al departamento de emergencias de este hospital donde quedó internado. 

En la internación, el paciente describió el dolor como inicialmente epigástrico, irradiándose al cuadrante superior derecho y flanco derecho, de una intensidad de 6 en una escala de 1 a 10, donde 10 representa el dolor más severo.

Él tenía antecedentes de enfermedad por reflujo gastroesofágico, hipertensión, hipertrofia prostática benigna, cefalea histamínica, y lumbalgia crónica por enfermedad articular lumbar degenerativa, con canal medular estrecho y espondilosis generalizada.
Tres años antes había sido sometido a una colonoscopía donde se visualizaron pólipos colónicos. Los antecedentes quirúrgicos incluian una resección de paladar blando por carcinoma hacía más de 10 años, escisión de un lipoma en el cuello, reparación de un hidrocele, y cirugía artroscópica de rodilla izquierda. No había tomado antiinflamatorios no esteroides, y no refería antecedentes de viajes recientes o exposición infecciosa.
La medicación incluia esomeprazol y nifedipina diarios, y oxycodona (10 mg) según necesidad. No refería alergias medicamentosas. Había trabajado de maquinista pero había abandonado el trabajo por lumbalgia crónica. Había nacido en el sudeste de los EE UU, era divorciado y estaba involucrado en una relación heterosexual monogámica. No tenía antecedentes de enfermedades de transmisión sexual. Tenía una historia de fumador (20-pack-year), pero había dejado 15 años antes. También había sido un bebedor de grandes dosis de alcohol en el pasado pero había suspendido el hábito 7 meses antes. No usaba drogas ilícitas. Su madre había muerto a los 80 años de enfermedad cardíaca, su padre había muerto en un accidente automovilístico, y tenía una hermana hipertensa. Sus seis hijos eran sanos.
En el examen en el departamento de emergencias, su temperatura era de 36,4ºC, la presión arterial de 178/88 mmHg, el pulso 54 por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 x minuto, y la saturación de oxígeno de 100% mientras el paciente respiraba aire ambiente. La piel estaba sudorosa. La úvula estaba ausente, y el paladar era asimétrico. El rango de movimientos del cuello estaba disminuido; las venas yugulares estaban distendidas a 7 cm. El abdomen era plano, con ruidos intestinales activos, timpanismo normal, y dolor a la palpación del hemiabdomen derecho y región suprapúbica. El borde hepático era liso y se palpaba 3 a 4 cm debajo del reborde costal. El tono rectal era normal, y no había sangre en la materia fecal. Los reflejos estaban presentes y no había clonus. El resto del examen era normal.

El recuento de plaquetas, el recuento de glóbulos blancos, los estudios de coagulación, y los tests hepáticos y la función tiroidea, así como la glucemia, proteínas, globulinas y albúmina eran normales. Las enzimas cardíacas eran normales. Otros resultados de laboratorio se muestran en las Tablas 1 y 2.








Tabla 1.
Datos de laboratorio


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Tabla 2.
Análisis de orina.Click sobre la imagen para ampliarla






















Una Rx de tórax reveló una densidad linear en la región periférica del lóbulo superior derecho que fue interpretado como atelectasia.
Un ECG reveló agrandamiento auricular izquierdo con bradicardia sinusal.
Una ecografía abdominal mostró un hígado una leve disminución de la ecoestructura sugestiva de edema, sin dilatación de vía biliar intra ni extrahepática, una vesícula normal, un colédoco de 5 mm de diámetro, un páncreas difusamente hipoecoico, y un bazo normal. El riñón derecho medía 12,7 cm de largo, y el el izquierdo 10,7 cm. Había un quiste renal de 1,4 cm de diámetro del lado izquierdo, sin hidronefrosis ni cálculos. Se le prescribió ácido acetilsalicílico, morfina (4 mg)sulfato de magnesio, ranitidina, nitroglicerina y 4 litros de líquido intravenoso en las primeras 12 horas de internación en el departamento de emergencias. El gasto urinario fue de 650 ml en esas 12 horas y desarrolló edema periférico.
El paciente fue admitido al hospital 12 horas después de su internación en emergencias.
Los resultados de los tests de laboratorio durante los siguientes 8 días se muestran en la Tabla 1.

La electroforesis de proteínas fue normal, y un test para anticuerpos antinucleares fue negativo. Un screening para toxinas reveló opiáceos en orina; el resto de las sustancias testeadas dieron resultados negativos. Los anticuerpos para H pylori eran de 1,90 (un valor mayor de 1,09 se considera positivo), y una muestra de antígeno de H pylori en materia fecal fue negativa. Un test para HIV fue negativo y no se detectaron proteínas de Bence Jones en orina.
Una nueva ecografía abdominal realizada el tercer día de internación mostró dilatación del conducto pancreático principal nueva, y riñones de tamaño normal, sin evidencias de estenosis de la arteria renal. Un urocultivo mostró desarrollo de bacilos gram negativos, de la especie proteus, y probables enterococos; se administró amoxicilina-clavulánico y levofloxacina por 7 días.
En el 5º día de internación hospitalaria, se administraron líquidos intravenosos y furosemida.
Los tests de laboratorio del 6º día de internación se muestran en Tabla 1 y Tabla 2.
El 7º día de internación se llevó a cabo una RMN del páncreas, que reveló un páncreas normal, con una mínima dilatación del árbol biliar intrahepático proximal, una adenoma adrenal derecho de 1,2 cm de diámetro, y algunos quistes hepáticos que impresionaban benignos. Al día siguiente, los cultivos de sangre y orina eran estériles. Los niveles séricos de vitamina B12 y folato fueron normales; los resultados de otros tests de laboratorios se muestran en las Tablas 1 y Tabla 2.
Un procedimiento diagnóstico fue llevado a cabo el día 11º de internación.



Cuál es el diagnóstico?



Dr. Theodore I. Steinman: Este hombre de 64 años con síntomas gastrointestinales persistentes ingresó al hospital con una injuria renal aguda, sobreimpuesto a un deterioro basal previo de su función renal. Usando la fórmula de enfermedad renal modificada por la dieta (Modification of Diet in Renal Disease o MDRD), basada en el nivel de creatinina sérica, la edad, sexo, y raza para calcular la tasa de filtración glomerular (1), encontramos que este paciente tenía un filtrado glomerular basal de 54 ml/minuto/1,73 m2 de área de superficie corporal tanto 4 meses como 2 meses antes de la internación actual. Esta tasa de filtrado glomerular indica insuficiencia renal crónica en estadio 3. El estadio 1 es definido por una tasa mayor de 90 ml por minuto/1,73 m2, estadio 2, de más de 60 hasta 90 ml/minuto/1,73 m2, estadio 3, de más de 30 a 60 ml/minuto/1,73 m2, estadio 4 más de 15 a 30 ml/minuto/1,73 m2, y estadio 5 menos de 15 ml/minuto/1,73 m2 (2).
Tiene relación la injuria renal aguda con el proceso gastrointestinal, o son problemas separados? No hay relación entre la infección por H pylori y la injuria renal aguda, pero qué otras posibilidades existen?
Primero quisiera ver el resultado de los estudios radiológicos.

Dr. Anthony E. Samir: El examen ultrasónico (Figura 1A) llevado a cabo 4 meses antes de la internación actual, para visualizar el páncreas, muestra riñones normales con un páncreas de difícil visualización por gases intestinales interpuestos. Los riñones son menos ecogénicos que el hígado, lo cual es normal. La ultrasonografía abdominal obtenida durante su internación actual (Figura 1 B), sin embargo, mostró hiperecogenicidad de los riñones comparada con la del hígado. Los riñones permanecieron de tamaño normal, sin evidencias de uronefrosis, y se veian hiperecoicos en relación al páncreas así como al hígado, con una dilatación borderline del conducto pancreático. La velocidad de las arterias renales era normal.





Figura 1. Ultrasonografía renal.
Una imagen ultrasónica del riñón derecho obtenida 4 meses antes de la internación actual no muestra hidronefrosis y existe una ecogenicidad renal normal (hipoecoico respecto del hígado) (Panel A, flecha). Una imagen del riñón derecho obtenida en la internación actual no muestra hidronefrosis, pero existe una hiperecogenicidad difusa de nueva aparición, cuando se la compara con el hígado adyacente. (Panel B, flecha)

Azotemia prerrenal:

Dr. Steinman: El paciente pudo haber tenido azotemia prerrenal debido a deshidratación. Había contracción de volumen presumiblemente al ingreso, dado que el paciente presentó varios días de náuseas y vómitos con disminución de la ingesta oral. No hay informe del peso del paciente al ingreso, o después de su internación, y aunque la piel está descripta como diaforética, no se menciona la turgencia de la misma. Su presión arterial estaba elevada (178/88 mmHg) pero no están documentados cambios posturales de la misma.

Existe un dato de evidencia fuerte en contra de la azotemia prerrenal que es el hecho que el nivel elevado de creatinina sérica no cambió sustancialmente después de la administración de 4 litros de líquidos para expansión de volumen.

Además, el volumen urinario no aumentó después de la expansión con líquidos. Con las muestras de orina y sangre obtenidas al ingreso es posible calcular la fracción excretada de sodio, potasio, y la relación de creatinina urinaria/plasmática. (3) Esos cálculos han sido usados para diferenciar la azotemia prerrenal de la necrosis tubular aguda y otras causas de injuria renal intrínseca. (Tabla 3) La fracción excretada de sodio era de 2,3%, potasio 15,2% y la relación orina/plasma de la creatinina fue de 23. El nivel de sodio era de 78 mmol por litro. No hay datos de la urea urinaria en la internación, por lo que la fracción excretada de urea no puede ser calculada. Esos valores no sostienen el diagnóstico de azotemia prerrenal asociada a contracción de volumen.

Tabla 3.
Guias generales para el uso de valores químicos urinarios y la fracción excretada de sodio y nitrógeno ureico en el diagnóstico diferencial del fallo renal agudo.









Injuria renal aguda post renal 

A pesar de los antecedentes de hipertrofia prostática benigna, y un limitado gasto urinario después de la expansión con volumen, la ultrasonografía renal no mostró uronefrosis y los riñones estaban de tamaño normal. La uropatía obstructiva puede ocurrir con hallazgos negativos en la radiología en el caso de que ambos uréteres estén ocluidos en el espacio retroperitoneal debido a fibrosis retroperitoneal o metástasis de del cáncer de paladar blando 10 años antes. Ni la ultrasonografía ni la historia sostiene tales diagnósticos. 


Enfermedad renal intrínseca: 

La ausencia de proteinuria, como lo demostró el test de dipstick y cuantificado por microalbuminuria, y hallazgos repetidamente normales en el examen del sedimento de orina, argumentan tanto contra una necrosis tubular aguda como contra una injuria glomerular. La presión arterial estaba elevada 177/88 mmHg. Puede este paciente tener hipertensión maligna, y tener la presión más baja de lo esperado para ese trastorno debido a la contracción de volumen? No se detallan los resultados del examen del fondo de ojo. El estudio de RMN el 7º día de internación reveló un adenoma suprarrenal derecho. El hiperaldosteronismo primario sería improbable que cause fallo renal agudo, a menos que esté presente la hipertensión maligna, y en ningún momento se documentó hipokalemia. La fracción excretada de potasio, 15,2%, valor normal, argumenta contra un hiperaldosteronismo fisiológicamente significativo. Por lo tanto dicha posibilidad queda excluida.
Puede una pielonefritis aguda causar injuria renal aguda? Un cultivo de orina fue positivo. No fueron reportados hemocultivos inicialmente, pero en el 8º día de hospital, después del tratamiento con levofloxacina y amoxicilina clavulánico, tanto los hemo como el urocultivo fueron reportados negativos. Una pielonefritis aguda, usualmente no causa fallo renal agudo a menos que haya sepsis sobre una enfermedad renal preexistente. (4) El sedimento de orina normal, la ausencia de fiebre, y la ausencia de evidencias de sepsis, argumentan contra esta posibilidad.

Fallo renal agudo y pancreatitis: 

Puede una injuria renal aguda estar relacionada con trastornos gastrointestinales? El fallo renal agudo, la necrosis cortical bilateral, y el síndrome urémico hemolítico pueden ocurrir en pacientes con severa pancreatitis, pero la vasta mayoría de tales pacientes tienen factores de riesgo mayores, incluyendo enfermedades crónicas preexistentes y pancreatitis severa, así como ictericia y fallo multiorgánico, antes del inicio de la fallo renal agudo. (5,6,7,8) El nivel de bilirrubina sérica era normal, y el diagnóstico de pancreatitis aguda no fue confirmado: él tenía un esfínter normal en la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada, y no tenía un patrón de dolor típico, niveles de amilasa ni lipasa elevados más de tres veces el valor normal, así como tampoco tenía alteraciones en las imágenes. (7) 

Nefritis intersticial aguda por Inhibidores de Bomba de Protones: 

Cuatro meses antes de la internación, el paciente comenzó a tomar un inhibidor de la bomba de protones (esomeprazol). Los inhibidores de la bomba de protones han estado asociado con el desarrollo de nefritis intersticial aguda. (9,10,11,12) El intervalo promedio entre el comienzo del tratamiento con la medicacióny el diagnóstico de nefritis intersticial aguda es de 2 a 3 meses. La mayoría de los pacientes recuperan la función renal normal después de suspender la medicación, y el manejo es suspender el inhibidor de bomba y posiblemente el uso de corticosteroides. Sin embargo, la exposición continuada a la droga debido a un fallo en el reconocimiento de la asociación, puede resultar en un fallo renal crónico. (13) 
La tríada clásica de fiebre, rash y eosinofilia vista en pacientes con nefritis intersticial inducida por drogas, no es tan común cuando la droga productora de la nefritis intersticial es un inhibidor de la bomba de protones. 

Los hallazgos de laboratorio incluyen hematuria, proteinuria, piuria y anemia. El sedimento urinario frecuentemente contiene algunas células rojas y algunas células blancas, con eosinofiluria. No se observaron eosinófilos en la orina del paciente examinada en dos ocasiones. El nivel de proteína C reactiva y la eritrosedimentación están frecuentemente elevados. Aparentemente, tales tests de laboratorio inespecíficos no fueron llevados a cabo. Aunque algunos hallazgos de este caso sugieren nefritis intersticial aguda debida a exposición a inhibidores de la bomba de protones, dado los hallazgos negativos del laboratorio, creo que esta no es la causa de su injuria renal aguda.

Nefropatía debido a Solución de Fosfato Sódico Oral:
Este paciente se sometió a una colonoscopía 4 días antes de su internación. La preparación para la colonoscopía puede incluir la administración de solución de fosfato sódico oral; la dosis standard contiene 11.250 mg de fósforo. Cada dosis de 45 ml de fosfato de sodio oral causa una pérdida de 1.0 a 1.8 litros de líquido hipotónico, y a veces ocurre depleción de volumen e hipernatremia. 

La administración de solución de fosfato de sodio oral puede resultar en una hiperfosfatemia aguda asociada a hiperfosfaturia; el nivel de fósforo sérico puede subir desde un valor normal hasta un valor de 15 mg por decilitro dentro de 1 a 2 días después de la administración de la solución. Hacia el 4º o 5º día después de la administración de la solución, los niveles de fósforo vuelven a sus valores normales. La hiperfosfatemia puede ser aún mayor, si el paciente tiene un deterioro previo de su función renal y un bajo flujo urinario. En un paciente tal como este, con un deterioro previo de su función renal, y una contracción de volumen debido a ingesta oral disminuida y vómitos, puede desarrollar una nefropatía aguda por fosfatos, también conocida como nefrocalcinosis, (14) por deposición difusa en la luz tubular de fosfato de calcio. (15,16) 

El nivel normal de fósforo sérico en este paciente no descarta el diagnóstico, dado que existe un período de 6 días desde que se administró la solución y la medición del nivel de fósforo sérico.
Los factores de riesgo para la nefropatía aguda por fosfatos incluyen, enfermedad renal preexistente, hipertensión arterial, edad avanzada, sexo femenino, depleción de volumen, y uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, diurético o antiinflamatorios no esteroides. Los trastornos de la motilidad intestinal (que permiten que la solución esté en el lugar por largos períodos de tiempo) pueden también aumentar su toxicidad. (14,15,17,18) Aunque este paciente tenía hipertensión, no tomaba inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; también tenía una enfermedad renal previa. La precipitación de fosfato de calcio se ve favorecida en presencia de alcalosis metabólica. Aunque no se reportan la medición de gases en sangre en este paciente, los vómitos persistentes que presentó pueden haberlo llevado a un estado de alcalosis metabólica.
En suma, yo creo que este paciente probablemente tomó una solución de fosfato sódico oral que lo llevó a una nefropatía aguda por fosfatos; el procedimiento que se utilizó en este caso diagnóstico debe haber sido una biopsia renal. Las chances de recuperación son limitadas; después de producido el fallo renal, cabe esperar algún grado de recuperación con el tiempo, pero la recuperación de la función renal a niveles anteriores al fallo renal son raras, debido a que la deposición de fosfato de calcio conduce a fibrosis y pérdida de nefronas. (14,19) La insuficiencia renal crónica terminal desarrolla en tanto como hasta 1/3 de los pacientes.

Dr. Nancy Lee Harris (Patología): Dr. Schopick, podría comentarnos que pensaron ustedes en el momento del procedimiento diagnóstico?

Dr. Emily L. Schopick (División Nefrología, Brigham and Women's Hospital): El paciente tenía una manera vaga de describir cronológicamente su historia médica. Él no nos dijo que se le había practicado recientemente una colonoscopía. Para complicar más aún el cuadro, él tenía dos historias clínicas, la de internación y la ambulatoria. En la ambulatoria figuraba la realización de la colonoscopía, y lamentablemente nosotros no tuvimos acceso a ella.
Dado el antecedente de mala ingesta oral de liquidos, vómitos, y sospecha de pancreatitis, nosotros inicialmente indicamos hidratación adicional. Sin embargo, desarrolló edema por expansión del extracelular, a pesar de lo cual sus niveles de creatinina siguieron persistentemente elevados. Los resultados de los tests de laboratorio no eran sugestivos de nefritis intersticial aguda ni de un proceso glomerular de ningún tipo, y los hallazgos de la ultrasonografía y la diuresis conservada argumentaban contra causas post renales obstructivas. Nosotros creimos que el paciente tenía una necrosis tubular aguda, a pesar del sedimento de orina normal. Sin embargo, no estábamos convencidos del diagnóstico y decidimos llevar a cabo una biopsia renal.


Dr. Harris: Dr. Rubin, Quiere hacer algún comentario? 

Dr. Nina Tolkoff-Rubin (Medicina Interna): Aunque este paciente no tenía evidencias de pancreatitis, el dolor abdominal persistió a lo largo de toda su internación, y fue difícil asociar que el dolor pudiese ser la pista de su fallo renal.

Dr. Peter Banks (Medicina, Brigham and Women's Hospital): Hay una tendencia a sobrediagnosticar pancreatitis aguda. Como apuntó correctamente el Dr Steinman, un umbral, o un corte razonable para diagnosticar pancreatitis aguda es el aumento del nivel sérico de amilasa (o lipasa) de al menos tres veces por encima del límite superior normal, asociado a una historia de dolor característica. Si la amilasa (o la lipasa) no alcanzan este umbral, es mejor no hacer diagnóstico de pancreatitis aguda, a menos que una TAC o una RMN revelen cambios característicos de la pancreatitis aguda. Una vez que el diagnóstico de pancreatitis aguda es escrito en la historia clínica, como en este caso, hay una tendencia por parte de los médicos a aceptarlo.

Dr. Steinman: En la historia clínica que se me suministró, figuraban la colonoscopía y la preparación con solución oral de fosfato de sodio, lo cual me dió una ventaja sobre los médicos que atendieron al paciente. 


Diagnóstico Clínico:
Necrosis tubular aguda debido a deshidratación.Diagnóstico del Dr Thedore Steinman:
Nefropatía aguda por fosfato debido a la ingestión de solución oral de fosfato de sodio. 


Discusión Patológica. 
Dr. Lynn D. Cornell: Una biopsia renal fue llevada a cabo. Los túbulos renales mostraban signos de injuria aguda, con dilatación, vacuolización epitelial, y aplanamiento y pérdida del ribete en cepillo. En la coloración con hematoxilina-eosina muchas luces tubulares contenían calcificaciones redondeadas basófilas (Figura 2A y 2B) que eran positivas en la tinción de von Kossa (Figura 2C); las calcificaciones no eran reflejadas por la luz polarizada. No se visualizaron calcificaciones de la membrana basal tubular. Las calcificaciones pueden también ser vistas en la microscopía electrónica (Figura 2D). 






Figura 2. Biopsia renal.
Pueden verse muchas calcificaciones dentro de múltiples luces tubulares, y un glomérulo normal puede ser visto (Panel A, hematoxilina-eosina). A mayor aumento, calcificaciones luminales son vistas como rodeando concreciones basófilas. (Panel B, hematoxilina-eosina). Las calcificaciones tubulares son positivas en la tinción con coloración de von Kossa (Panel C, áreas negras), indicando que están compuestas por fosfato de calcio. Una micrografía electrónica muestra que la luz tubular contiene calcificaciones electrón-densas (Panel D) La escala indica 10 um.

El calcio es depositado en el riñón como oxalato de calcio o fosfato de calcio. Los cristales de oxalato de calcio aparecen translúcidos en la coloración con hematoxilina-eosina y son refractados bajo la luz polarizada. En contraste, los cristales de fosfato de calcio, vistos en este caso, son basófilos en la tinción con hematoxilina-eosina, no son refractados por la luz polarizada, y son positivos en la tinción de von Kossa. Los estudios de inmunofluorescencia no mostraron depósitos de inmunocomplejos en el riñón. Los glomérulos y arteriolas mostraron cambios compatibles con los antecedentes del paciente de historia previa de hipertensión arterial. Había leve enfermedad tubulointersticial; fibrosis intersticial y atrofia tubular afectando aproximadamente 10% de la muestra cortical.
Estos hallazgos son diagnósticos de nefropatía aguda por fosfatos. Aunque el término “nefrocalcinosis” ha sido usado para esta condición, la utilización actual del término “nefrocalcinosis” se reserva para condiciones caracterizadas por fibrosis intersticial, atrofia tubular, y deposición de fosfato de calcio dentro del parénquima renal, que generalmente se socian a condiciones que causan hipercalcemia, tales como el hiperparatiroidismo, cáncer, intoxicación por vitamina D, sarcoidosis, y síndrome de leche y álcalis. La nefropatía aguda por fosfatos, en contraste, se caracteriza por fallo renal agudo después de la ingestión oral de fosfato de sodio, y no se asocia a hipercalcemia. Histológicamente, la injuria aguda es vista en todos los segmentos de los túbulos renales, pero la deposición de fosfato de calcio está restringida a los túbulos distales y túbulos colectores. (19)
La hiperfosfatemia (20,21) resulta en un producto calcio-fósforo elevado. Este producto de calcio por fósforo dentro de los túbulos distales, aunque no medibles, son los determinantes de si el fosfato de calcio precipita o no. El asa de Henle no es permeable a los fosfatos, mientras que en la fina asa descendente son permeables al agua; así, el fosfato es retenido en el túbulo, mientras que el agua es removida, lo que da por resultado un mayor producto intratubular de fósforo por calcio en el túbulo distal comparado con el proximal. (22) Un alto producto calcio-fosfato es exacerbado por la depleción de volumen.

Más del 80% de los casos de nefropatía aguda por fosfatos que se diagnostican en la biopsia renal se deben a la ingesta de soluciones orales de fosfato de sodio. (15)

Aunque no es común que la ingesta de soluciones orales de fosfato de sodio ocasionen nefropatía aguda por fosfatos, su ocurrencia, la mayoría de las veces no es reconocida. Aún aunque los niveles de creatinina aumenten rápidamente después de la administración de fosfato de sodio oral, esta elevación puede no ser reconocida hasta mucho tiempo después, aún meses después de la colonoscopía, y en ese momento es difícil pensar en la asociación. (15)

Dr. Harris: Dr. Schopick, puede usted decirnos como manejaron a este paciente?

Dr. Schopick: Después de recibir los resultados de la biopsia renal, se conversó nuevamente con el paciente, quien reveló el antecedente de una colonoscopía reciente. Ahí nos percatamos de la existencia de dos historias clínicas. Los niveles de parathormona y de vitamina D fueron normales. Al alta, 2 días después de la biopsia, la creatinina sérica era de 2,2 mg/dl. Dos semanas más tarde, en una visita de seguimiento por el servicio de nefrología, era de 1,8 mg/dl y la última visita, 6 semanas después del alta era de 1,4 mg/dl. Él continuó teniendo dolores epigástricos intermitentes los que fueron atribuidos a reflujo gastroesofágico.

Dr. Harris: Dr. Steinman, usted indicó que este paciente tenía enfermedad renal crónica estadio 3 antes de la administración de fosfato, pero los niveles de urea y creatinina estaban dentro de los rangos de referencias normales de nuestro laboratorio, y en el momento que el paciente fue visto, nuestro laboratorio no había implementado el cálculo de la tasa de filtrado glomerular calculado con la ecuación MDRD. Que guias deben seguir los gastroenterólogos para decidir como preparar a sus pacientes para una colonoscopía?

Dr. Steinman: La mayoría de los laboratorios tienen un amplio rango de valores de referencia normales para la creatinina sérica, debido a que esos valores tienen relación con la masa muscular en adultos. Un nivel típico de creatinina en un hombre es de 0,7 a 0,8 mg/dl; en una mujer es de 0,6 a 0,7 mg/dl. Si el paciente tiene un nivel sérico del doble del límite superior normal, por ejemplo de 0,8 a 1,6, significa que el filtrado glomerular ha caido aproximadamente al 50% del valor normal.
Cuando el nivel de creatinina sérico es medido, una estimación de la filtración glomerular basada en la ecuación de MDRD es ahora reportada por la mayoría de los laboratorios, incluyendo el de este hospital. La ecuación de MDRD puede subestimar la tasa de filtrado glomerular en los ancianos, en aquellos con pesos extremos, altos o bajos, y aquello con enfermedades crónicas entre otros. Como con todos los otros valores de laboratorio la tasa de filtración glomerular debe ser interpretada en el contexto de otras informaciones clínicas. Así y todo, yo creo que es beneficioso saber esta tasa, porque puede llamar la atención de una posible anormalidad de la función renal que puede aumentar el riesgo de eventos adversos cuando un paciente es expuesto a un agente que puede ser nefrotóxico.

En Mayo de 2006, la Food and Drug Administration advirtió acerca del potencial peligro de fallo renal agudo luego de la ingesta de solución oral de fosfato de sodio. Por ello, las soluciones de fosfato de sodio no deben usarse más en la preparación de los pacientes para la colonoscopía.

Diagnóstico anatómico:
Nefropatía aguda por fosfatos debida a la ingestión de solución de fosfato de sodio oral. 



Conclusiones del Ateneo:Se puede sospechar el diagnóstico de nefropatía aguda por fosfatos antes de los resultados de los procedimientos diagnósticos, en este caso la biopsia renal? De hecho el médico que analizó el caso lo hizo. Cuales fueron los elementos de la historia clínica que lo llevaron a suscribir ese diagnóstico y no otro?
Creo que las claves en este caso, surgen del interrogatorio, seguramente mal realizado por los médicos de la sala (ellos también se equivocan) en el que existe el antecedente de una colonoscopía realizada días antes de que se produjera la injuria renal aguda. Más allá que los médicos de la sala se defienden diciendo que el interrogatorio era dificultoso (nadie se olvida de que le realizaron una colonoscopía 4 días antes), y de la existencia de 2 historias clínicas, este dato es de un valor insoslayable.
El médico que analiza el caso creo hace este razonamiento, primero hace abstracción del dolor abdominal que motivó su sintomatología desde los últimos 4 meses, y se centra en la injuria renal aguda, por el aumento notable de la creatinina desde un valor basal de 1,4 mg/dl 4 meses antes, hasta un valor de 3,5 mg/dl en la internación y durante el transcurso de la misma, con valores de urea normales. Descarta rápidamente las causas pre-renales y la post-renales (obstructivas) en base a datos clínicos, de respuesta a expansión y de imágenes, y se aboca a analizar causas parenquimatosas de injuria renal aguda. Descarta fácilmente la necrosis tubular aguda por un sedimento totalmente anodino, y también por la falta de proteinuria, aumento de células, cilindros, piuria eosinofiluria descarta patología a nivel glomerular, y la nefritis intersticial aguda. La carencia de datos de HTA severa lo llevan a descartar patología a nivel de los vasos renales, y por descarte queda el sector tubular (la luz tubular)como única fuente posible de fracaso renal agudo. Eso sumado a la supuesta ingesta de sales de fosfato de sodio en un contexto de vómitos y de deshidratación lo llevan a pensar en depósito agudo de fosfatos a nivel tubular como causa patofisiológica del cuadro.
En otras palabras: injuria renal aguda, se descartan causas pre y post renales quedando las causas parenquimatosas. Dentro de las causas parenquimatosas hay cuatro sectores que pueden ser causa del fracaso renal agudo:

1) sector glomerular.
2) sector intersticial.
3) sector tubular.
4) sector vascular.

El sector glomerular, como dijimos, se descarta fácilmente por la ausencia de sedimento alterado con proteinuria, hematuria, cilindros hemáticos etc.
El sector intersticial comprometido puede dar un cuadro de insuficiencia renal aguda por medio de la nefritis intersticial aguda, que puede ser medicamentosa, infecciosa(por ej leptospirosis) o por algunas colagenopatías (síndrome de Sjögren, LES, etc). En esta entidad suele verse fiebre, rash cutáneo, eosinofilia y eosinofiluria, con aumento de celularidad en el sedimento, piuria, y proteinuria a veces en rangos que pueden confundir con causas glomerulares. Nada de eso se vió en este paciente.
El sector vascular se puede descartar fácilmente también ya que el paciente no cursa ninguna de las entidades de afectación de este sector (HTA maligna, esclerodermia, microangiopatías trombóticas, síndrome antifosfolipídico, aneurisma de aorta abdominal etc).
Por último, queda el sector tubular dentro del cual, la necrosis tubular aguda es la causa más frecuente de insuficiencia renal aguda de causa parenquimatosa. En este caso se puede descartar sin dificultad, basados en la ausencia de cilindros pigmentarios granulosos ni hialinos, así como ausencia de aumento de celularidad en el sedimento (sedimento “sucio”). Por lo tanto queda la posibilidad de que la afectación del sector tubular sea por obstrucción tubular (por ej hemoglobina en reacciones transfusionales, u otras causas de hemólisis intravasculares, proteinas, cadenas livianas, ácido úrico como en el síndrome de lisis tumoral agudo, o fosfato de calcio, u oxalato de calcio en la nefrocalcinosis). Por los antecedentes de ingesta de sales de fosfato en la preparación para la colonoscopía, este diagnóstico es el que más explica un cuadro de insuficiencia renal aguda parenquimatosa con un sedimento casi normal.

Visto retrospectivamente no es imposible seguir ese curso de razonamiento y llegar a esa conclusión.
Respecto del dolor abdominal, no existe un diagnóstico de causa por lo que se desprende de la historia, mas allá de que se lo quiera atribuir a reflujo gastroesofágico? (un reflujo gastroesofágico no dá dolores de 6 en una escala de 10). Tampoco se habla de las características de la personalidad del paciente, dado que una personalidad pusilánime con umbral bajo de tolerancia al dolor, y algún componente de hipocondría podrían haber explicado un poco la sintomatología.
Pudo el depósito agudo de fosfatos en la luz tubular haberse comportado como un "cólico renal intratubular bilateral" y haber agregado un componente doloroso diferente?
Finalmente no creo que sea fácil descartar definitivamente origen pancreático del dolor, dado las características y la localización del mismo, la presencia de un ducto biliar dilatado en la eco-endoscopía y un aumento de leve, pero no explicado por otra causa de la amilasa sérica, más allá que la CPRE no haya mostrado alteraciones anatómicas de la vía, y que el nivel de amilasa no alcance el valor de una pancreatitis aguda. (Pancreatitis crónica?)

Enfermedad Renal Cronica

Nefropatía crónica

Una nueva definición y clasificación de la nefropatía crónica surgió en 2002 y se modificó en 2012, basada sobre pruebas de laboratorio. Se fundamentó en que identificar tempranamente la nefropatía crónica demoraría la progresión hacia la insuficiencia renal y podría prevenir las enfermedades asociadas.Autor: Dres. Moynihan R, Glassock R, Doust j http://www.bmj.com/content/347/bmj.f4298

Introducción
En 2002 la United States Kidney Foundation lanzó una nueva definición para la nefropatía crónica, que fue ampliamente adoptada ya que ponía orden en un panorama caótico, con muchos nombres para la misma enfermedad. Sin embargo, también generó considerable controversia.

En este artículo se analizan los fundamentos de la definición, las diversas discusiones que provocó y se proporciona asesoramiento para los médicos, que enfrentan un número creciente de personas rotuladas como enfermas.
Cambios en la definición y en los criterios diagnósticos
Dos siglos atrás, la descripción de Bright sobre la asociación de nefropatía y albuminuria en los pacientes con hidropesía fue una de las primeras contribuciones prácticas al diagnóstico. Comenzando con Homer Smith en la década de 1930, las estimaciones de la depuración (clearance) renal surgieron para determinar la función renal y generaron más recientemente ecuaciones que emplean varios biomarcadores plasmáticos, como la creatinina o la cistatina C para calcular la filtración glomerular (FG).

La definición de 2002 emplea el término “nefropatía crónica” para las alteraciones que afectan el riñón y pueden causar pérdida progresiva de la función renal o complicaciones derivadas de la disminución de la función renal. Se definió a la nefropatía crónica como la presencia de daño renal o disminución de la función renal durante tres o más meses, independientemente de la causa. Se apoya en dos determinaciones: la estimación de la FG basada sobre las cifras de creatinina o cistatina C en plasma y la evaluación del daño renal basada sobre una serie de pruebas, en especial la albuminuria. Se adoptó arbitrariamente un umbral único para la FG. < 60 ml/min/1,73 m2, no ajustado para la edad o el sexo para definir la nefropatía crónica. La albuminuria se identificó como ≥ 3 mg albúmina/mmol creatinina en una muestra de orina al azar. Inicialmente, la definición indicaba cinco etapas de la nefropatía crónica, basadas sobre la FG, siendo la última la insuficiencia renal total o la nefropatía terminal. Las recomendaciones de 2012 dividieron la etapa 3 (FG 30-59 ml/min/1,73 m2) en 3A (30-44 ml/min/1,73 m2) y 3B (45-59 ml/min/1,73m2) y agregaron tres clases ampliadas para la albuminuria persistente.
Fundamentos del cambio
El estímulo para la definición de 2002 fue la falta de una definición y clasificación aceptada para la nefropatía y la evidencia de que el diagnóstico tardío causaba daño evitable.

El fundamento clave de la nueva definición surge de la evidencia que muestra que la albuminuria y la disminución de la FG se asocian con mayor riesgo de muerte o de nefropatía terminal. Un grupo internacional de investigaciones (CKD Prognosis Consortium), tras efectuar un metanálisis de los datos publicados de más de dos millones de personas llegó a la conclusión de que las mediciones de la función y el daño renal se asocian con la mortalidad y la nefropatía terminal, independientemente de la edad, en una amplia gama de poblaciones.” Otra fundamentación proviene de metanálisis que muestran que la albuminuria o la disminución de la FG se asociaron constantemente con mortalidad cardiovascular.

Las recomendaciones de 2002 afirmaban que la identificación y el tratamiento más tempranos podrían retrasar o detener la progresión hacia la nefropatía terminal. El optimismo estaba dirigido hacia las formas más graves de nefropatías específicas con gran proteinuria o FG en rápida disminución. No obstante, una década después, la National Kidney Foundation afirmaba que los beneficios de la detección y el tratamiento tempranos de las nefropatías se deben comprobar con estudios con potencia estadística. Asimismo, la US Preventive Services Task Force, halló hace poco que no había suficiente evidencia para recomendar la pesquisa en la población general y comunicó que aunque identificar y tratar la nefropatía crónica puede ser útil para pacientes con determinadas enfermedades, como diabetes o hipertensión, no hay estudios sobre los beneficios del tratamiento temprano en otras personas.
¿Quiénes crearon la definición?
La definición fue redactada y publicada en 2002 por la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative con el auspicio de la US National Kidney Foundation. Las recomendaciones de la definición fueron apoyadas por una compañía farmacéutica. Debido a las críticas de que podría originar sobrediagnóstico, se efectuaron reuniones internacionales de especialistas en 2004, 2006 y 2009 para analizar modificaciones. Éstas se produjeron en 2012, donde se dividía la etapa 3 basada sobre la FG en 3A y 3B y se añadían tres clases ampliadas para la albuminuria. Nueve de los 16 miembros del grupo de trabajo que produjo las recomendaciones de 2012 declararon tener lazos económicos con compañías farmacéuticas o productoras de dispositivos, aunque dijeron haber hecho todos los esfuerzos para evitar conflictos de intereses. El grupo responsable de crear las recomendaciones declaró que recibía subsidios de un consorcio de fabricantes de medicamentos o dispositivos, aunque no para crear las recomendaciones.
Efecto de la definición sobre la frecuencia de la enfermedad
Aunque hace tiempo se reconoció que la función renal disminuye con la edad y es diferente para hombres y mujeres, el umbral de la FG elegido para definir la enfermedad fue de 60 ml/min/1,73 m2, alrededor de la mitad de la FG de un adulto joven. Con la definición de 2002 toda persona con FG inferior a 60 ml/min/1,73 m2 durante tres meses o más puede recibir el diagnóstico de nefropatía crónica etapa 3A o mayor, independientemente de su edad o sexo y aunque no tengan signos manifiestos de daño renal, como albuminuria moderada o grave.
Bajo esta definición más de 1 de cada 8 adultos (casi el 14%) en los EEUU fue rotulado como enfermo renal. Antes de la definición de 2002 las estimaciones de la frecuencia eran muy variadas, según el umbral y la definición empleados.

Por lo menos un tercio de las personas que reúnen los nuevos criterios para nefropatía crónica se clasifican en la etapa 3A. Casi todos son mayores de 65 años, hay más mujeres que hombres y la FG de muchos de ellos está dentro de las cifras normales (percentilo 5-95) para su edad. Alrededor del 75% de éstos no tienen marcadores urinarios de daño renal, como la albuminuria.
Respuesta a la definición
La definición de la nefropatía crónica fue adoptada por grupos de muchos países.
Una institución de los EEUU (Kaiser Permanente, California) la adaptó mediante una fórmula para tener en cuenta la edad y redujo así la frecuencia de la nefropatía crónica en la población asegurada por ella a alrededor del 3% en lugar del casi 14% que surge de la definición.
Evidencia de sobrediagnóstico 
El empleo del umbral único de una FG de 60 ml/min/1,73 m2 sin ajustarla para la edad o el sexo significa que alrededor de la mitad de los mayores de 70 años están rotulados o en riesgo de estarlo, como enfermos con nefropatía crónica. Sin embargo, investigadores holandeses mostraron que la FG de 60 ml/min/1,73 m2 está dentro de lo normal para hombres > 60 años y mujeres > 50 años.

Los que defienden la definición señalan que la detección precoz puede contribuir a prevenir la progresión de la nefropatía. Pero mientras que 1 de cada 8 adultos en los EEUU puede ser rotulado actualmente como enfermo renal crónico, sólo 1 en 3000-5000 comienza a recibir tratamiento por nefropatía terminal cada año. En un estudio noruego de 2006, que relevó a 65000 miembros de la población general con una mediana de edad de 49 años, menos del 1% de las personas con FG de 45-59 ml/min/1,73 m2 (enfermedad en etapa 3A) progresó a nefropatía terminal tras los ocho años de seguimiento. Sobre esta base se estima que será necesario tratar a miles de personas con enfermedad en etapa 3A a fin de prevenir un caso de nefropatía terminal.

Aunque la detección temprana podría beneficiar a algunos, al rotular como enfermos con nefropatía crónica a tantas personas, la nueva definición genera sobrediagnóstico. Las definiciones actuales pueden clasificar equivocadamente a por lo menos el 30% de los ancianos como enfermos en etapa 3. Aquéllos clasificados como en etapa 3A sin albuminuria son los que tienen mayor riesgo de sobrediagnóstico.
Los médicos de atención primaria y los especialistas, preocupados
Los médicos de atención primaria se mostraron preocupados con la definición de nefropatía crónica. Una investigación cualitativa entre un grupo de médicos generalistas y enfermeras en Inglaterra halló que casi todos dudaban si la nefropatía crónica era realmente una enfermedad. Algunos expresaron preocupación sobre la medicalización del proceso de envejecimiento.
Dudas sobre lo que muestra la evidencia
Reconociendo la preocupación sobre el riesgo de sobrediagnóstico, sus partidarios continuaron defendiendo el empleo del umbral de FG < 60 ml/min/1,73 m2 para definir la nefropatía crónica al remitir al metanálisis que muestra sus asociaciones con la nefropatía terminal y la mortalidad cardiovascular y por todas las causas. Aunque estos estudios proporcionan evidencia compleja e importante, se prestan a diferentes interpretaciones. Algunos opinan que el metanálisis de datos sobre la nefropatía terminal “ni apoya ni objeta” el empleo del umbral de 60 ml/min/1,73 m2 no ajustado para la edad y el sexo para definir la nefropatía crónica.

En relación con las asociaciones con la enfermedad cardiovascular, quedan interrogantes sobre la importancia del diagnóstico de nefropatía crónica- según la definición actual- agregado a la evaluación de riesgo tradicional y si estas asociaciones justifican los umbrales actuales para el diagnóstico de nefropatía crónica. En primer lugar, las estimaciones de estas asociaciones tienen importantes limitaciones, entre ellas establecer puntos de referencia apropiados para las comparaciones, estandarizar las mediciones y la falta de un protocolo uniforme para todas las cohortes del estudio. En segundo lugar, algunos estudios sugieren que la designación de nefropatía crónica quizás no añada significativamente a la capacidad pronóstica de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales.
Dudas sobre la fiabilidad de las pruebas complementarias
Aunque nuevas ecuaciones mejoraron la precisión y la fiabilidad de las mediciones de la FG, aún restan problemas con la falta de exactitud. Por ello la definición exige que las determinaciones anormales persistan durante tres meses o más. No obstante, debido a que las cifras de la FG pueden cambiar con el tiempo, es probable que muchas personas se clasificaran como enfermos renales si se exigiera un tiempo más prolongado para el diagnóstico. Un estudio noruego con más de 38000 pacientes sugiere que si para diagnosticar nefropatía crónica fuera necesario que las alteraciones persistieran durante 12 meses, se podría disminuir la frecuencia de la enfermedad en etapa 3 en un 37%.

Tampoco hay certeza sobre la concentración de albúmina en la orina que significa daños renales clínicamente significativos y cómo las cifras contribuyen al mayor riesgo de episodios adversos a futuro. La albuminuria moderada, (índice albúmina: creatinina de 3-30 mg/mmol o 30-300 mg/g) antes llamada microalbuminuria, no es patognomónica de daño renal crónico persistente. Puede ser transitoria y es afectada por muchos factores, como la hipertermia, el ejercicio vigoroso, el tabaquismo, la obesidad, algunos medicamentos y la alimentación. Un tercio de las personas a las que se les diagnostica daño renal sobre la base de microalbuminuria moderada podrían quitarse ese rótulo si se repiten los análisis dos meses después.
Posibles perjuicios del sobrediagnóstico
El perjuicio más importante derivado de la pesquisa es que se podría diagnosticar erróneamente nefropatía crónica e indicar tratamiento e intervenciones diagnósticas innecesarias.

El tratamiento de la enfermedad incipiente consiste en el tratamiento estricto de la presión arterial. Los posibles beneficios de identificar y tratar a los pacientes en riesgo de enfermedad cardiovascular a través de algún programa de pesquisa para nefropatía crónica se deben sopesar con el daño de los efectos secundarios de los medicamentos y el riesgo de producir el descenso excesivo de la presión arterial. Además, preocupan los efectos adversos de rotular a personas sanas y asintomáticas como enfermos renales. Estudios sobre hipertensión sugieren que esto podría aumentar el sufrimiento psicológico, el ausentismo laboral y disminuir la calidad de vida.
Consecuencias sobre los costos

El aumento de los estudios sobre la función renal desde la definición de 2002 incrementó notablemente las interconsultas con especialistas por nefropatía crónica.

Un análisis del costo y los beneficios de informar la FG en los análisis de sangre halló un número mucho mayor de pacientes con diagnóstico erróneo de nefropatía crónica y que “cualquier pequeño beneficio en la costo-eficacia se compensaba por las posibles consecuencias adversas del diagnóstico incorrecto de nefropatía crónica.”
¿Cómo mejorar?
No es seguro que los marcadores actuales de disfunción renal incipiente , la FG y la microalbuminuria, sean útiles para identificar a aquellos pacientes que tienen más riesgo de nefropatía sintomática.

Son necesarias más investigaciones para identificar mejor qué pacientes tienen mayor riesgo de una forma modificable de nefropatía crónica que podría progresar a enfermedad avanzada sintomática. Hasta que haya mejores métodos se sugiere que los médicos tengan en cuenta la edad del paciente y la trayectoria de los resultados de las pruebas de FG o albuminuria e informen a los pacientes que por el momento es incierto si la disminución leve de la función renal en ausencia de otros factores de riesgo se debe tratar o no. Si se encuentra disminución de la función renal en una sola prueba, se debe seguir la recomendación actual de confirmar el resultado con otra prueba poco después de la primera y de efectuar una tercer prueba a los tres meses.
Conclusiones
Los beneficios, daños y costos de estudiar, controlar y tratar al mayor número actual de personas con diagnóstico de nefropatía se deben determinar mediante estudios prospectivos. Entretanto los médicos no deben rotular como enfermos a muchos adultos mayores con cifras de FG dentro de la definición de nefropatía crónica, pero con muy bajo riesgo de sufrir problemas. Es necesario reconsiderar la definición de 2012. Lo debe hacer un grupo con amplia representación de especialistas y profesionales de atención primaria, de salud pública, de organizaciones de pacientes y de la sociedad civil con mínimos conflictos de intereses. A todos interesa hallar la mejor manera de aumentar al máximo la prevención de las enfermedades renales y sus consecuencias y a la vez reducir al mínimo los riesgos y costos del sobrediagnóstico.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira