Glomerulonefritis rápidamente progresiva asociada con vasculitis por ANCA

 

Med. interna Méx. vol.34 no.4 Ciudad de México jul./ago. 2018

ANTECEDENTES

El glomérulo renal, estructura altamente vascularizada, se ve afectado por vasculitis de pequeño vaso asociada con anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA), descrita por su relativa escasez de depósitos inmunes como pauciinmune. Estas vasculitis se clasifican según del consenso internacional de Chapel-Hill en poliangeítis microscópica, granulomatosis con poliangeítis, granulomatosis eosinofílica y la llamada vasculitis limitada a riñón.¹

Los dos principales autoanticuerpos implicados en la patogénesis de la glomerulonefritis paucinmune son los dirigidos a antígenos citoplasmáticos de neutrófilos y monocitos: proteinasa-3 (PR3) y mieloperoxidasa, descritos por su participación como citoplasmático, C-ANCA, y perninucleares, P-ANCA.

La vasculitis asociada con ANCA genera afección multisistémica y en un gran porcentaje de los pacientes lesión renal grave de rápida evolución, proteinuria y hematuria glomerular, síndrome nefrológico llamado glomerulonefritis rápidamente progresiva. La biopsia renal es el patrón de referencia diagnóstico, además de proporcionar valor pronóstico. Desde el punto de vista anatomopatológico la glomerulonefritis rápidamente progresiva puede dividirse en pauciinmune, antimembrana basal glomerular (GBM GN) y mediada por inmunocomplejos. El tratamiento en general es con inmunosupresor y terapia renal de soporte desde medidas conservadoras hasta tratamiento de sustitución renal. Se comunica un caso de glomerulonefritis rápidamente progresiva asociada con ANCA por confirmación anatomopatológica.²

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 70 años de edad. Antecedentes de importancia: nefrectomía derecha (1972) secundaria a quiste renal simple (reporte histopatológico benigno), arritmia no especificada (2014) en tratamiento con propafenona y rivaroxaban e hiperplasia prostática benigna (2014), por lo que le realizaron resección transuretral de próstata, sin tratamiento. Inició su padecimiento hacía dos meses con odinofagia, rinorrea hialina, congestión nasal y cefalea frontal; se estableció el diagnóstico de rinosinusitis. Se agregó edema bilateral de ambos miembros inferiores. Se reportó hiperazoemia con criterios de diálisis. Recibió 11 sesiones de hemodiálisis, sin abordaje alguno. Acudió a valoración hospitalaria. Se hicieron estudios de laboratorio generales en los que se observó elevación de azoados (Cr 3.76, BUN 38), examen general de orina con proteinuria, albuminuria, leucocituria y hematuria, con radio albúmina/creatinina 1653 mg/g. Se inició abordaje de glomerunefritis de origen a determinar; se realizaron estudios complementarios en los que destacó complemento C3 normal, con C4 bajo ANAs positivo, anticuerpos mieloperoxidasa positivos, ante la sospecha de vasculitis sistémica asociada con ANCA se realizó biopsia renal, con resultado de glomerulonefritis pauciinmune, con lo que se estableció el diagnóstico de vasculitis asociada con ANCA. Se inició tratamiento con metilprednisolona durante tres días (1 g intravenoso) y rituximab. Los Cuadros 1 y2 muestran los estudios de laboratorio completos.

Cuadro 1 Resultados de las pruebas de laboratorio 

HB	9.7 g/dL
ALB	2.7 g/dL
Cr	3.76 mg/dL
BUN	38 mg/dL
PCR	179.2
ANAs	1: 80
C4	15.5 mg/dL
C3	92 mg/dL
MPO	239.8 AI
PR3	(-)

Cuadro 2 Resultados del examen general de orina 

Apariencia	Turbia
Cilindros	(-)
Hemoglobina	1+
Leucocitos	835 Xc
Eritrocitos	77 Xc
Proteinuria	201 mg/dL
Creatinuria	44.4 mg/dL
Albuminuria	73.4 mg
Radio alb/Cr	1,653 mg
Radio prot/Cr	4.5 g

En la recolección de orina de 24 horas se observó proteinuria en rango subnefrótico: proteínas totales orina de 24 horas: 1611 mg/24 horas, electroforesis de proteína de 24 horas, en el que no se observaron picos monoclonales, con resultado de proteínas totales de: 1469 mg/24 horas, albúmina: 51.5%, alfa 1: 7.8%, alfa 2: 10.9%, beta: 16.3%, gamma: 13.5%.

El paciente alcanzó cifra máxima de creatinina de 6.18 mg/dL y durante el segundo día de administración de esteroide intravenoso la cifra de creatinina alcanzó valores de 3.1 mg/dL, sin más requerimientos dialíticos.

DISCUSIÓN

Epidemiología

Las vasculitis asociadas con ANCA afectan a cualquier edad, sobre todo en la edad adulta y ambos sexos de manera similar. La más frecuente en nuestro país es la poliangeítis microscópica con incidencia anual de 8 casos por millón de habitantes, seguida de la granulomatosis con poliangeítis con 3 casos por millón de habitantes y el síndrome de Churg-Strauss con 1.3 casos por millón.³

La incidencia es mayor en el sexo masculino con incidencia anual global de 10-20 millones con pico entre 65 y 74 años de edad en todo el mundo. La prevalencia es de alrededor de 32 casos por millón solamente en Estados Unidos en comparación con Europa donde la prevalencia corresponde a 65 casos por millón. La incidencia es mayor en caucásicos que en los afroamericanos con riesgo dos veces mayor de vasculitis asociada con ANCA en los pacientes con ascendencia europea.⁴

El 80% de los casos de glomerulonefritis rápidamente progresiva de tipo pauciinmune se relaciona con granulomatosis con poliangeítis ANCA-positivo, 90% se relacionan con poliangeítis microscópica ANCA-positiva y sólo 50% se relacionan con granulomatosis eosinofílica.^5,6

Fisiopatogenia

La glomerulonefritis rápidamente progresiva es un síndrome caracterizado por pérdida rápida de la función renal, en semanas o meses, incluye eritrocituria dismórfica y proteinuria glomerular, síndrome catalogado como síndrome nefrítico. Se asocia con existencia de semillas en 50% o más de los glomérulos, de manera que el término glomerulonefritis rápidamente progresiva es equivalente al término glomerulonefritis semilunar. Investigaciones recientes identificaron otros anticuerpos asociados con la glomerulonefritis rápidamente progresiva, por lo que se entiende como un espectro complejo de la enfermedad, con considerable sobrelapamiento en términos de genotipo clínico y desenlaces de la enfermedad. Además, muchos factores genéticos y ambientales se han implicado recientemente en la patogénesis de esta enfermedad.

Esta enfermedad es mediada por mecanismos inmunológicos, a pesar de la escasez de depósitos inmunes, con múltiples modelos animales de enfermedad renal asociada con ANCA, entre los que destacan el de Xiao y su grupo, en el que se inyectaron esplenocitos de un ratón inmunizado contra mieloperoxidasa (MPO) a ratones depletados de células B y T y a ratones tipo salvaje, resultando en la aparición de glomerulonefritis pauciinmune necrotizante semilunar y capilaritis pulmonar hemorrágica. En términos histopatológicos es idéntico al genotipo de la vasculitis humana asociada con MPO-ANCA.⁷ Los ANCA son autoanticuerpos dirigidos contra proteínas específicas en el citoplasma de los neutrófilos y monocitos, la mieloperoxidasa (MPO) o la proteinasa 3 (PR3) son los principales antígenos en pacientes con vasculitis y glomerulonefritis. Después de la unión con los antígenos el resultado es la activación de los neutrófilos y monocitos; una vez que la célula ha sido expuesta a dosis bajas de factor de necrosis tumoral alfa, interleucina 1 e interleucina 18, que resulta en la expresión de superficie de PR3 y mieloperoxidasa, permitiendo la interacción con ANCA. La activación del neutrófilo está mediada por la unión de los receptores Fcg y Fab 2.^8,9 La activación de los neutrófilos mediada por ANCA resulta en la producción de especies reactivas de oxígeno y en la liberación de enzimas líticas como la elastasa, que son nocivas para las células endoteliales,^10-12 así como en la liberación de trampas extracelulares de neutrófilos, compuestas de fibras de cromatina y autoantígenos, incluyendo mieloperoxidasa y PR3, que pueden dañar las células endoteliales y el glomérulo, activar el complemento y contribuir con la propagación de la respuesta inmunitaria por ANCA.^13,14 El daño asociado con PR3-ANCA se vincula con inflamación granulomatosa, mayor daño extrarrenal y mayor tasa de recaída, mientras que el daño asociado con MPO-ANCA es más frecuentemente limitado al riñón, con peor pronóstico renal. Se ha observado también la relación con factores ambientales en la patogénesis de la glomerulonefritis rápidamente progresiva, donde los factores microbianos juegan un papel importante en el inicio de la respuesta autoinmunitaria, por el mimetismo con antígenos del hospedero, lo que se ha observado, por ejemplo, en portadores crónicos de Staphylococcus aureus y en bacterias gramnegativas en el contexto de urosepsis.^13,14

Hay asociación con algunos HLA; HLA-DP1 y granulomatosis con poliangeítis, HLA-DQ y poliangeítis microscópica y HLA-DRB4 y granulomatosis eosinofílica con poliangeítis.

Además de la producción de autoanticuerpos, las células B tienen la capacidad de presentar antígenos a las células T y pueden modular la respuesta de las células T en las vasculitis de pequeño vaso; se ha demostrado que hay reducción en el número de Bregs en la vasculitis asociada con ANCA.¹⁵

Cuadro clínico

En el curso clínico de esta enfermedad destacan dos fases importantes de acuerdo con el periodo de manifestación:

Fase temprana (pre-vasculitis): se caracteriza por síntomas de atopia, dermatitis en los primeros años del curso de la enfermedad, posteriormente alrededor de la edad de 30-35 años se puede agregar asma y rinitis alérgica de difícil control, el rasgo más característico de esta etapa es la infiltración eosinofílica en los tejidos.

Fase intermedia o fase vasculítica: se caracteriza por daño a pequeñas arterias, vénulas y capilares, además de granulomas vasculares y extravasculares, las manifestaciones clínicas de esta fase son inespecíficas; sin embargo, se encuentran en 78-90% de los pacientes (fiebre, pérdida de peso, astenia y adinamia). El resto de las manifestaciones clínicas dependen de la extensión y sitios de lesión vascular y extravascular, es decir, el órgano afectado.¹⁶

Pulmonar: entre 50 y 90% de los pacientes tienen manifestaciones pulmonares caracterizadas por asma de difícil control; en 50-60% de los pacientes hay infiltrados eosinofilicos en el pulmón y en reportes de casos incluso 8% de los pacientes tuvieron tromboembolismo pulmonar.¹⁷

Cardiovasculares: puede haber pericarditis en alrededor de 25 a 36% de los pacientes. Sin embargo, hasta en 67% de los pacientes pueden encontrarse cambios en el electrocardiograma (onda T), así como miocarditis o insuficiencia cardiaca en 32 a 50%.¹⁸

Neurológicas: la manifestación más frecuente que se reporta en 75% de los pacientes es la neuropatía periférica (mononeuritis múltiple) que puede llegar a ser incapacitante.

Renal: el espectro clínico de la enfermedad se resume en la aparición de glomerulonefritis rápidamente progresiva, que se caracteriza por disminución de la tasa de filtración glomerular de, incluso, 50% en un periodo de semanas hasta tres meses, además de hematuria microscópica o macroscópica y proteinuria en rango no nefrótico. Alrededor de 60% de los pacientes necesitan terapia de sustitución renal al momento del diagnóstico.¹⁹

Abordaje diagnóstico

Debido a que es una enfermedad multisistémica, la vasculitis en un órgano específico debe ser la sospecha clínica pivote en un paciente con lesión renal grave (por ejemplo, púrpura como afección cutánea o mononeuritis múltiple como afección al sistema nervioso central). El daño renal es de las manifestaciones de más trascendencia en cuanto a la evolución y pronóstico, en poliangeítis microscópica se manifiesta en 90%, 80% en granulomatosis con poliangeítis y 45% en granulomatosis eosinofílica.²⁰ La afección pulmonar, además de en otros órganos y sistemas en específico, se muestra en el Cuadro 3.

Cuadro 3 Frecuencia de la afección al riñón y a otros órganos 

Órgano afectado	Poliangeítis microscópica (%)	Granulomatosis con poliangeítis (%)	Granulomatosis eosinofílica (%)
Pulmón	50	90	70
Sistema gastrointestinal	50	50	50
Piel	Variable	Variable	Variable
Sistema nervioso central	30	50	70
Vías respiratorias altas	35	90	50

El paciente suele padecer síntomas constitutivos, como malestar general, artralgias o fatiga, la lesión renal aguda puede ser poco específica, aunque puede estar presente como volúmenes urinarios disminuidos, sobrecarga hídrica o alteraciones sutiles en la orina, orina espumosa, hematuria. En cuanto a la evaluación de la lesión renal, la proteinuria mayor de 1 g/día, hematuria glomerular (eritrocitos dismórficos o cilindros eritrocitarios)²¹ y FE NA < 1% sin existencia evidente de depleción de volumen pueden orientar el diagnóstico a una causa glomerular. El siguiente paso, una vez establecida la presencia o sospecha de vasculitis y lesión renal aguda, será la medición de ANCAs séricos, realizada a través de inmunofluorescencia indirecta o ELISA. Los títulos de c-ANCA más comúnmente se relacionan con granulomatosis con poliangeítis (75%) y en menor proporción con granulomatosis eosinofílica (5%), mientras que los títulos de p-ANCA se asocian más con vasculitis limitada al riñón (70%) y menos con granulomatosis con poliangeítis (20%). Reconocer la ausencia de éstos incluso en 10-20% de los pacientes es importante para no desviar el diagnóstico y la existencia de ambos, aunque es sumamente rara, suele aparecer en caso de infección o vasculitis asociada con fármacos. Hace poco se vinculó la aparición de anticuerpos asociados con lisosoma de proteína transmembrana 2 (LAMP-2) en glomerulonefritis asociada con ANCA como tercer anticuerpo relacionado con la patogénesis de esta enfermedad.

Otro dato importante a considerar es la manifestación del síndrome nefrítico; en esta enfermedad renal es rápidamente progresivo. La evaluación del complemento juega también un papel importante en el abordaje diagnóstico, generalmente éste está bajo en glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos.² Una vez realizada la biopsia, deberá realizarse la interpretación con un nefropatólogo experimentado porque, además del diagnóstico definitivo, aportará información acerca del pronóstico. Las características generales son necrosis capilar, proliferación extracapilar, infiltrados periglomerulares e intersticiales, arteritis necrotizante y la mencionada ausencia o escasez de inmunocomplejos. Se han descrito cuatro variedades anatomopatológicas asociadas de glomerulonefritis por ANCA: focal, crescéntica, mixta y esclerótica.²²

Tratamiento

El tratamiento de la vasculitis asociada con ANCA puede dividirse en tres fases: inmunosupresión, mantenimiento y recaída.³

El tratamiento de la granulomatosis con poliangeítis y la poliangeítis microscópica debe prescribirse en función de la extensión y gravedad de la enfermedad. Existen cinco categorías definidas por el Grupo de Estudio Europeo de Vasculitis (EUVAS): 1. Enfermedad localizada. 2. Enfermedad sistémica temprana (excepto renal). 3. Enfermedad generalizada (amenaza orgánica) Cr. < 5.7 mg/dL. 4. Enfermedad con afectación renal grave (creatinina > 5.7 mg/dL). 5. Enfermedad resistente.

Las categorías 3 y 4 relacionadas con daño renal y, por ende, con glomerulonefritis asociadas con ANCA se tratan de manera distinta. En la categoría 3 (enfermedad generalizada) se prefiere la prednisona a dosis de 1 mg/kg/día junto con ciclofosfamida en pulsos endovenosos (15 mg/kg) cada dos y tres semanas y posteriormente mensuales hasta conseguir la remisión (mínimo de seis pulsos), continuar con prednisona a dosis de 1 mg/kg/día durante cuatro semanas y disminuir progresivamente. En la categoría 4 (afectación renal grave) se incluyen bolos de metilprednisolona en pulsos de 1 g diario (250 mg/6 h) durante tres días y continuar con la dosis habitual de prednisona de 1 mg/kg/día, ciclofosfamida en pulsos endovenosos igual que en la categoría 3 y recambios plasmáticos (mínimo siete recambios plasmáticos) además de la administración de inmunoglobulinas endovenosas a dosis de 200 mg/kg, cada dos recambios plasmáticos. En caso de deterioro renal progresivo, a pesar del tratamiento sistémico administrado, se procederá a iniciar sesiones de hemodiálisis.

Las asociaciones EULAR-EDTA formularon nuevas recomendaciones para el tratamiento de las vasculitis asociadas con ANCA en 2016, algunas en relación con daño renal, entre las que destacan:

1. Para la inducción de la remisión de vasculitis asociada con ANCA (AVV) de nueva aparición que ponga en peligro órganos vitales o amenace la vida se recomienda el tratamiento con la combinación de glucocorticoides y ciclofosfamida o rituximab.²³

2. Para la inducción de la remisión de vasculitis asociada con ANCA que no amenace la vida o la función de los órganos vitales se recomienda el tratamiento con la combinación de glucocorticoides y metotrexato o micofenolato de mofetilo.²³

3. El intercambio de plasma debe considerarse en los pacientes con vasculitis asociada con ANCA y concentración de creatinina sérica ≥ 500 mmol/L (5.7 mg/dL), debido a glomerulonefritis rápidamente progresiva en el contexto de una enfermedad nueva o recidivante.²³

Figura 1 Descripción microscópica: túbulos con edema del epitelio, cilindros hialinos y hemáticos, atrofia y fibrosis intersticial. 

El recambio plasmático puede ser benéfico en tres condiciones:³1) hemorragia pulmonar, 2)insuficiencia renal dependiente de diálisis; 3)enfermedad anticuerpos antiglomérulo de membrana basal concurrente.

Figura 2 Descripción microscópica: proliferación extracapilar con formación de medias lunas fibrocelulares, infiltrado linfoplasmocitario, neutróficos y eosinófilos. 

Con estas nuevas recomendaciones se destaca la administración de rituximab como tratamiento innovador y en algunos lugares como de primera elección debido a sus excelentes resultados en comparación con los tratamientos pasados.

Pronóstico

La vasculitis asociada con ANCA se relaciona con mortalidad y morbilidad altas. La enfermedad renal en etapa terminal se manifiesta a cinco años incluso en 20% de los pacientes con vasculitis asociada con ANCA. Estudios prospectivos han demostrado que con las nuevas terapias farmacológicas la remisión de la enfermedad es alcanzable, incluso, en casi 90% de los pacientes por seis meses y la tasa de supervivencia es de alrededor de 75%. En la actualidad la tasa de recaída continúa siendo alta, hasta de 50% en cinco años a pesar del tratamiento; el mismo tratamiento confiere en la mayoría de los pacientes alto riesgo de complicaciones infecciosas.²

Asimismo, Lionaki y colaboradores demostraron que a pesar de los tratamientos existentes contra la vasculitis asociada con ANCA, una cuarta parte de los pacientes padecerán enfermedad renal terminal.⁶

Un estudio retrospectivo publicado en 2013 analizó los factores de pronóstico en 273 pacientes consecutivos que fueron diagnosticados con vasculitis asociada con ANCA. En los pacientes con lesión renal grave la necesidad de reemplazo renal se relaciona con peor pronóstico. El análisis multivariado reveló que los principales determinantes de la supervivencia a largo plazo fueron la función renal a seis meses y recaídas renales.³

CONCLUSIONES

El reconocimiento del daño renal de las vasculitis asociadas con ANCA cobra importancia particular debido a su rápida progresión y valor pronóstico. El abordaje de este tipo de enfermedades conlleva al clínico a considerar causas múltiples de deterioro renal; sin embargo, el interrogatorio y la exploración física detallados y las pruebas de funcionamiento renal deben ser los pilares en cuanto el reconocimiento y el rápido tratamiento en estos pacientes con el fin de preservar la función renal y la calidad de vida.

Glomerulopatía membranosa secundaria a infección por Citomegalovirus. Reporte de un caso.

Rev Med Hered v.23 n.4 Lima oct./dic. 2012

INTRODUCCIÓN

El síndrome nefrótico clásico en niños, es una entidad nosológica que se presenta entre los 2 y 6 años de edad. Las formas de síndrome nefrótico de aparición precoz son calificadas como congénitas cuando se inician en los tres primeros meses de vida e infantiles, si lo hacen antes del año. Estas formas constituyen grupos heterogéneos de distinta etiología, patrones histológicos, evolución y pronóstico (1).

El síndrome nefrótico en los niños es primario o idiopático (SNI) en el 90% de los casos y secundario a infecciones o asociados a síndromes malformativos en el 10% restante. Los tipos histológicos más frecuentes en el SNI en este grupo son: cambios mínimos en 75%, Glomeruloesclerosis Focal y segmentaria (GEFS) 15%, Glomerulonefritis membranosa (GMN) 5%, y Glomerulonefritis proliferativa mesangial (GMP) en el 5% (2).

La glomerulopatia membranosa es muy rara en la infancia, con una incidencia de 2 por 100,000 por año.

El estudio internacional de la enfermedad renal en niños (ISKDC) reportó glomerulopatia membranosa en el 1,5% de los casos (3).

La glomerulopatia membranosa puede ser idiopática o secundaria, las formas secundarias pueden ser más frecuentes en niños que en adultos y las principales causas están relacionadas a infecciones como hepatitis B, malaria, sífi lis, lepra, quiste hidatidico y enfermedades autoinmunes.

Reportamos un niño con síndrome nefrótico por glomerulopatia membranosa asociada a infección por citomegalovirus (CMV), que sería el primer caso descrito en el Perú.

 

Caso clínico

Niño de 5 años y 7 meses, natural de Cuzco y procedente de Madre de Dios, sin antecedentes de importancia, quien presentó edema generalizado y disminución del fl ujo urinario, asociado a una infección respiratoria alta, motivo por el cual acudió a un hospital de su localidad donde le encontraron proteinuria masiva en 161mg/m2/h (>40 mg/m2/h),

urea 144 mg/dl e hipoalbuminemia 1,69 g/dl, haciéndose el diagnóstico de síndrome nefrótico. Le iniciaron tratamiento con prednisona 25 mg/diario, enalapril 5 mg/día, albumina humana intravenosa y furosemida postinfusión de albúmina; luego de 38 días de tratamiento, al no observar respuesta fue derivado a nuestro hospital.

El examen al ingreso mostró presión arterial 110/70 mm Hg, niño despierto, piel pálida, edema generalizado, abdomen distendido, signo de oleada(+), y edema marcado de bolsas escrotales. Los exámenes de laboratorio mostraron: creatinina 0,3 mg/dl, albúmina 1,4 g/dl, proteinuria 619 mg/m2/h, colesterol 578 mg/dl, hematocrito 44%, hemoglobina 14,6 gr/dl, TGO 21 U/L, TGP 12 U/L, y el examen de orina, proteínas +, glucosa (-), hematíes 50 por campo, leucocitos más de 100 por campo.

Se inició tratamiento con prednisona 60 mg/m2/día durante 3 semanas, sin respuesta, por lo que se decidió realizar la biopsia renal.

La biopsia mostró cambios citopáticos, glomérulos aumentados de volumen, membranas rígidas, engrosamiento focal de las membranas, algunas con desdoblamiento con vacuolas intra-membranosas y otras vacuolas ubicadas a nivel sub-epitelial. A nivel de los túbulos se observó leve descamación celular, algunos histiocitos espumosos y cambios citopáticos focales; el intersticio no presentaba alteraciones significativas ( Figura 1). En la inmunofl uorescencia se encontró depósitos granulares de IgM en segmentos del mesangio en 4/6 glomérulos, depósitos granulares de C3 (1+) en segmentos del mesangio ; y no se encontraron depósitos de IgG e IgA.

 

Estos hallazgos fueron interpretados compatibles con una glomerulonefritis proliferativa extracelular con cambios citopáticos secundarios a infección viral o intoxicación por metales pesados. La serología para virus fue positiva para CMV (IgG e IgM); la carga viral (PCR) de CMV en suero fue 2,250 copias/ml, y la serología para Herpes, Epstein Barr y Varicela-Zoster, y Toxoplasma, fueron negativos. El dosaje de C3 fue 66,7 mg/dl (VN: 90-180 mg/dl), anticuerpos antinucleares negativos; HBsAg, anticuerpos anti-VHC y VIH fueron negativos.

Se realizó terapia de pulso con metilprednisolona 30 mg/kg IV, en tres sesiones y se inició ganciclovir IV 10 mg/kg/día durante 5 semanas y luego valganciclovir 15 mg/kg/d VO por 22 semanas.

Concomitantemente, se inició ciclofosfamida 50 mg/diario VO, losartán 25 mg/día, ácido acetilsalicilico 125 mg/día, atorvastatina 10mg/día.

La respuesta clínica fue progresiva, disminuyendo la proteinuria (< 40 mg/m²/h) (Gráfico 1) y normalización de los niveles de albúmina sérica a las once semanas de tratamiento; no hubo efectos secundarios de la medicación. La carga viral por PCR fue no detectable a las 19 semanas de terapia antiviral.

 

El complemento C3 se normalizó (92 mg/dl), así como los niveles de urea y creatinina sérica (Gráfico 2).

Luego de 27 semanas de concluido el tratamiento antivíral el paciente se encuentra asintomático, sin recidiva de su enfermedad.

 

DISCUSIÓN

El síndrome nefrótico por CMV es infrecuente y se diferencia claramente del síndrome nefrótico clásico (1). Con excepción de los pacientes receptores de trasplante renal, la infección por CMV se asocia raramente con afección renal. Dentro del síndrome nefrótico congénito o infantil, la infección por CMV constituye un grupo etiológico defi nido y aunque los casos descritos son escasos (3,4,5,6,7), su importancia radica en la posibilidad de un tratamiento etiológico curativo.

La biopsia renal usualmente se realiza cuando hay resistencia a esteroides, como lo describe M. Goodem en su estudio (8).

Los hallazgos histopatológicos en el síndrome nefrótico asociado a infección por CMV muestran incremento de la matriz mensangial con hipercelularidad y sin afectación de membrana basal (3); en nuestro paciente, hubo compromiso focal de la membrana con engrosamiento y presencia de vacuolas y depósitos en mesangio de IgM y C3, lo que hizo sospechar que no se trataba de una nefropatía membranosa primaria, confi rmándose el diagnóstico por el incremento de los niveles séricos de IgM para CMV y carga viral por PCR (9).

El tratamiento con ganciclovir constituye la terapia específi ca de elección (10), a pesar que se describen algunos casos con resultados dispares y efectos secundarios importantes (5). En nuestro caso, indujo la resolución permanente del cuadro sin presentarse efectos secundarios durante su administración. El uso de valganciclovir esta descrito como profi laxis y para tratamiento de CMV en niños pos trasplantados (11,12). Por todo lo comentado, y lo infrecuente de esta etiología sería necesario tenerla en cuenta en los pacientes con síndrome nefrótico corticoresistente.

 

 

Glomerulopatías primarias como causa de enfermedades inmunológicas no sistémicas

Rev. parag. reumatol. vol.8 no.2 Asunción Dec. 2022

 INTRODUCCIÓN

Las glomerulopatías primarias son enfermedades que afectan a la estructura y función del glomérulo. Hablamos de glomerulonefritis primarias (GP) cuando la afectación renal no es la consecuencia de una enfer medad sistémica y las manifestaciones clínicas están restringidas al riñón(¹-³).

Son enfermedades de base inmunológica, aunque en la mayoría se desconoce el antígeno o causa específica de la enfermedad. La inmunidad desempeña un papel fundamental en el desarrollo de muchos tipos de lesiones glomerulares. En algunos casos la activación inespecífica de la inflamación puede causar o agravar el daño glomerular(¹-⁴).

El modo de presentación de la glomerulonefritis (GN) es muy variado. Algunos pacientes con GN pueden ser asintomáticos y serán diagnosticados por alteraciones en la orina, como proteinuria, hematuria macro o microscópica. Se asocia a hipertensión arterial (HTA) y algunos desarrollan síndrome nefrótico (SN) acompañado o no del deterioro de la función renal, que puede ser rápidamente progresivo en días o semanas o bien ser gradual, en meses o incluso en varios años(⁵,⁶).

La introducción de la punción biopsia renal (PBR) y su clasificación, permitió el estudio más adecuado de las GP, las cuales son causa importante de enfermedad renal crónica. Las GN están clasificadas a partir de criterios morfológicos de la PBR en asociación con el cuadro clínico, cuando quizás sería mejor clasificarlas a partir de su mecanismo patogénico, sin embargo, el conocimiento de su etiopatogenia es limitado. Cuando la GN obedece a un agente causal (i.e. drogas, infección, neoplasia), el tratamiento irá encaminado a tratar la causa específica(¹,⁵,⁶).

Conocer la epidemiología de la GN permitirá plantear estrategias de diagnóstico y tratamiento a fin de controlar el impacto de estas enfermedades en la progresión a estadios terminales. El objetivo principal de este trabajo fue conocer los tipos de GP más frecuentes, observados en pacientes adultos atendidos en el Hospital de Clínicas - Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Asunción (FCM-UNA). Así también con este trabajo se evaluó la forma de presentación y la correlación clínico-patológica de las GP; determinando así las indicaciones más frecuentes para PBR y la frecuencia de complicaciones de este procedimiento.

MATERIALES Y MÉTODOS

Es un estudio retrospectivo, observacional, descriptivo de corte trasverso, donde fueron revisadas 38 historias clínicas e informes de PBR efectuadas en el Hospital de Clínicas FCM-UNA en adultos mayores de dieciséis años, en el periodo comprendido, desde octubre del 2014 a agosto del 2015, 38 pacientes fueron evaluados y seleccionados por el plantel de nefrología del Departamento de Nefrología Adultos e Hipertensión Arterial del Hospital de Clínicas para realizarse la PBR.

Criterios de Inclusión

Pacientes con diagnóstico de síndrome Nefrótico o Nefrítico que fueron biopsiados en el Hospital de Clínicas FCM - UNA

Pacientes mayores de dieciséis años de edad de ambos sexos.

Criterios de Exclusión

Pacientes no biopsiados

Pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus descompensada

Biopsias con resultados de glomerulopatías secundarias

Historias clínicas incompleta

Los pacientes se internaron 24 horas antes del procedimiento, previo control de laboratorio (i.e. urocultivo de hasta 5 días previos negativo, tiempo de coagulación en rango, creatinina menor a 3 mg/dl, urea menor a 100 mg/dl) y sin signos de infección local ni sistémica. Se excluyeron 19 biopsias que resultaron glomerulopatías secundarias. Se registró la edad, el sexo, el motivo de realización de la PBR, las complicaciones del procedimiento, además de creatinina, clearance de creatinina, proteinuria de 24 h, presencia de micro y/o macrohematuria, presencia de hipertensión arterial y hallazgos anatomopatológicos con microscopia óptica (MO) e inmunofluorescencia (IF).

Las PBR se realizaron en el Departamento de imágenes del Hospital de Clínicas. El procedimiento fue guiado por ecografía, con anestesia local, con el paciente en decúbito ventral, con pistola automática y agujas 18G, bajo guía ecográfica. Tras finalizar la punción, los pacientes fueron trasladados a sus respectivas salas de internación en camilla, donde debieron permanecer 24 horas en decúbito dorsal, sin realizar ningún tipo de esfuerzo, con control de signos vitales cada 1 hora en las primeras 3 horas post punción y control de las primeras 3 diuresis post punción; a las 6 horas post punción se realizó control de la hemoglobina y del hematocrito y a las 24 horas post punción se realizó control ecográfico, de hemograma y orina simple. Si el paciente no presentaba complicaciones, se planteó el alta a las 24 h del procedimiento.

Tamaño de la Muestra

Todos los pacientes que acudieron al servicio de Nefrología desde octubre del 2014 a noviembre del 2015, que cumplieron con los criterios de inclusión y que aceptaron ser biopsiados, previo consentimiento informado de dicho procedimiento.

Variables

Edad en años

Sexo.

Indicaciones de biopsia: síndrome nefrótico, síndrome

nefrítico, fracaso renal agudo, hematuria.

Tipo de glomerulonefritis: glomerulonefritis membranoproliferativa, glomeruloesclerosis focal y segmentaria, cambios mínimos, glomerulonefritis membranosa.

Instrumentos:

Fichas Clínicas

Las PBR se realizaron con pistola automática y agujas 18G y de 15 cm. bajo guía ecográfica.

Recolección y procesamiento de datos.

Los datos fueron digitalizados, procesados y analizados con Microsoft Office Excel® 2007. Una vez digitalizada la base de datos; se procedió al análisis descriptivo de estos. La sección descriptiva de resultados se expresó según el tipo de variable en medias y desviaciones estándar (DE) y en frecuencias (n) y porcentajes (%).

RESULTADOS

Del total de pacientes (n=38), 62% corresponden al sexo femenino. El valor de la media de la edad fue de 35,3 ± 14,6 años. El valor de la media de la creatinina fue de 2,1 mg/dL (rango de 0,6 a 3,5), y clearance, de 80,6± 34,6 mL/min (Gráfico 1).

La principal indicación para realizar la PBR fue el síndrome nefrótico (SN) en un 69% seguido por el síndrome nefrítico tal y como se observa en el Gráfico 2.

Los diagnósticos más frecuentes observados por PBR fueron la glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP), la glomerulonefritis membranosa (GNM), y la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFYS) tal como se observa en el Gráfico 3.

En relación a la presentación clínica según el diagnóstico histopatológico, el SN fue la manifestación más frecuente en todos los tipos, así como se observa en la Tabla 1.

Del total de pacientes (n=38), el 75 % no presentó complicaciones; el 13% presentó macrohematuria de resolución espontánea y el 12% desarrolló hematoma perirrenal mínimo, todas ellas de resolución espontánea. En todas las PBR se observó un alto rendimiento diagnóstico, habiéndose obtenido en promedio 21 glo mérulos en todas ellas.

Gráfico 1 Distribución de pacientes en relación al sexo (n 38). Fuente: Elaboración propia. 

Gráfico 2 Distribución de pacientes en relación a indicaciones de PBR (n 38). Fuente: Elaboración propia. Referencias. Sx: síndrome. ERA: enfermedad renal aguda. 

Tabla 1 Distribución de pacientes en relación a la forma de presentación más frecuentes de glomerulopatías primarias (n 38). 

	Formas clínicas de Presentación
GNMP	67%SN; 17% ERA + SN; 16% Sx Nefrítico
GNM	50%SN, 25% Sx Nefrítico, 25% ERA +Sx Nefrítico.
GN. FS	100% SN
CM	100%SN
GP IgA	50% SN y 50% Microhematuria

Fuente: Elaboración propia. Referencias: GNMP: Glomerulonefritis membranoproliferativa. GNM: Glomerulonefritis membranosa. GN FS: glomerulonefritis focal y segmentaria. CM: cambios mínimos. GP IgA: Glomerulopatía IgA. Sx: síndrome. ERA: enfermedad renal aguda. SN: Sindrome nefrótico.

Gráfico 3 Distribución de pacientes en relación a diagnósticos obtenidos por PBR (n 38). Fuente: Elaboración propia. Referencias: CM: cambios mínimos. GEFYS: Glomeruloesclerosis focal y segmentaria. GMN: Glomerulonefritis membranosa. GNMP: Glomerulonefritis membranoproliferativa. 

DISCUSIÓN

En esta investigación se observó que la glomerulopatía más frecuente fue la GNMP (25%) seguida de la GNM. Esto es similar a un estudio realizado en nuestro país según los datos del registro de biopsias renales de una investigación realizada por el IICS en el año 2005(⁵), donde se encontró que los tipos de glomerulopatías primarias más frecuentes son la GNPM (glomerulone-fritis proliferativa membranosa) y la GNMP (39,8% y 28,2%), mientras que la Nefropatía IgA y la enfermedad por cambios mínimos fueron aislados (1,9% y 1,3%).

En un estudio publicado por un equipo de investiga- dores de Perú, se observó que la GNMP es el tipo pre dominante en la GNP (25.6%), mientras que la NIgA es poco frecuente (1,5%)(⁷). En Uruguay(⁸) el tipo de GMNP más frecuente fue la GEFS (29,3%) y la ECM (19,6%) siendo similar a Brasil(⁹) donde sobre 206 biopsias renales también se observó una prevalencia mayor de GEFS (43,2%), seguida por ECM (20,4%), la GNMP (14.1%) y la NIgA (10.2%). En los países asiáticos, así como en la mayoría de los países europeos, la NIgA es la GNP que ocupa el primer lugar de frecuencia; por ejemplo, en China el 45,26% de las GNP es por NIgA(¹⁰).

En cuanto al sexo, el femenino fue el predominante en esta investigación, esto difiere de otra investigación realizada en Paraguay en el 2005 donde se vio predominio del sexo masculino con un 55,4%(⁵). En el estudio realizado tanto en Perú como en Brasil(⁷,⁹), la prevalencia por sexos fue similar entre ambos sexos. En Turquía se observó un predominio del sexo masculino en un 56.3%. Difiere también de un estudio retrospectivo de datos del Registro de Glomerulonefritis (1994-2019) de la Sociedad Española de Nefrología (SEN), donde pre- dominó el sexo masculino(¹¹).

La forma clínica de presentación en nuestro estudio fue el síndrome nefrótico, seguido de hematuria. En todos los estudios analizados, tanto a nivel regional como continental, la forma clínica de presentación más frecuente fue el SN(⁷-¹¹). En nuestro estudio la frecuencia de complicaciones por PBR fue similar a las observadas en la mayor parte de los centros regionales, ya que en su mayoría, no presentaron complicación alguna tras la PBR, siendo descritas complicaciones menores (2-7%) y hematuria con resolución espontánea(¹²,¹³).

CONCLUSIÓN

Los tipos de glomerulopatías primarias más frecuentes encontradas en el Departamento de Nefrología del Hospital de Clínicas FCM - UNA fueron la glomerulone fritis membranoproliferativa (37%) y la Glomerulonefritis Membranosa (25%).

La forma de presentación clínica más frecuente de glomerulopatía primarias encontradas corresponde al síndrome nefrótico.

La indicación más frecuente de biopsia renal fue sín drome nefrótico de etiología desconocida.

Las complicaciones fueron poco frecuentes.

Es preciso considerar a las glomerulonefritis primarias dentro de los diagnósticos diferenciales en enfermedades sistémicas. La realización de punción biopsia renal resulta indispensable para un correcto diagnóstico.