Glomerulopatía membranosa secundaria a infección por Citomegalovirus. Reporte de un caso.

Rev Med Hered v.23 n.4 Lima oct./dic. 2012

INTRODUCCIÓN

El síndrome nefrótico clásico en niños, es una entidad nosológica que se presenta entre los 2 y 6 años de edad. Las formas de síndrome nefrótico de aparición precoz son calificadas como congénitas cuando se inician en los tres primeros meses de vida e infantiles, si lo hacen antes del año. Estas formas constituyen grupos heterogéneos de distinta etiología, patrones histológicos, evolución y pronóstico (1).

El síndrome nefrótico en los niños es primario o idiopático (SNI) en el 90% de los casos y secundario a infecciones o asociados a síndromes malformativos en el 10% restante. Los tipos histológicos más frecuentes en el SNI en este grupo son: cambios mínimos en 75%, Glomeruloesclerosis Focal y segmentaria (GEFS) 15%, Glomerulonefritis membranosa (GMN) 5%, y Glomerulonefritis proliferativa mesangial (GMP) en el 5% (2).

La glomerulopatia membranosa es muy rara en la infancia, con una incidencia de 2 por 100,000 por año.

El estudio internacional de la enfermedad renal en niños (ISKDC) reportó glomerulopatia membranosa en el 1,5% de los casos (3).

La glomerulopatia membranosa puede ser idiopática o secundaria, las formas secundarias pueden ser más frecuentes en niños que en adultos y las principales causas están relacionadas a infecciones como hepatitis B, malaria, sífi lis, lepra, quiste hidatidico y enfermedades autoinmunes.

Reportamos un niño con síndrome nefrótico por glomerulopatia membranosa asociada a infección por citomegalovirus (CMV), que sería el primer caso descrito en el Perú.

 

Caso clínico

Niño de 5 años y 7 meses, natural de Cuzco y procedente de Madre de Dios, sin antecedentes de importancia, quien presentó edema generalizado y disminución del fl ujo urinario, asociado a una infección respiratoria alta, motivo por el cual acudió a un hospital de su localidad donde le encontraron proteinuria masiva en 161mg/m2/h (>40 mg/m2/h),

urea 144 mg/dl e hipoalbuminemia 1,69 g/dl, haciéndose el diagnóstico de síndrome nefrótico. Le iniciaron tratamiento con prednisona 25 mg/diario, enalapril 5 mg/día, albumina humana intravenosa y furosemida postinfusión de albúmina; luego de 38 días de tratamiento, al no observar respuesta fue derivado a nuestro hospital.

El examen al ingreso mostró presión arterial 110/70 mm Hg, niño despierto, piel pálida, edema generalizado, abdomen distendido, signo de oleada(+), y edema marcado de bolsas escrotales. Los exámenes de laboratorio mostraron: creatinina 0,3 mg/dl, albúmina 1,4 g/dl, proteinuria 619 mg/m2/h, colesterol 578 mg/dl, hematocrito 44%, hemoglobina 14,6 gr/dl, TGO 21 U/L, TGP 12 U/L, y el examen de orina, proteínas +, glucosa (-), hematíes 50 por campo, leucocitos más de 100 por campo.

Se inició tratamiento con prednisona 60 mg/m2/día durante 3 semanas, sin respuesta, por lo que se decidió realizar la biopsia renal.

La biopsia mostró cambios citopáticos, glomérulos aumentados de volumen, membranas rígidas, engrosamiento focal de las membranas, algunas con desdoblamiento con vacuolas intra-membranosas y otras vacuolas ubicadas a nivel sub-epitelial. A nivel de los túbulos se observó leve descamación celular, algunos histiocitos espumosos y cambios citopáticos focales; el intersticio no presentaba alteraciones significativas ( Figura 1). En la inmunofl uorescencia se encontró depósitos granulares de IgM en segmentos del mesangio en 4/6 glomérulos, depósitos granulares de C3 (1+) en segmentos del mesangio ; y no se encontraron depósitos de IgG e IgA.

 

Estos hallazgos fueron interpretados compatibles con una glomerulonefritis proliferativa extracelular con cambios citopáticos secundarios a infección viral o intoxicación por metales pesados. La serología para virus fue positiva para CMV (IgG e IgM); la carga viral (PCR) de CMV en suero fue 2,250 copias/ml, y la serología para Herpes, Epstein Barr y Varicela-Zoster, y Toxoplasma, fueron negativos. El dosaje de C3 fue 66,7 mg/dl (VN: 90-180 mg/dl), anticuerpos antinucleares negativos; HBsAg, anticuerpos anti-VHC y VIH fueron negativos.

Se realizó terapia de pulso con metilprednisolona 30 mg/kg IV, en tres sesiones y se inició ganciclovir IV 10 mg/kg/día durante 5 semanas y luego valganciclovir 15 mg/kg/d VO por 22 semanas.

Concomitantemente, se inició ciclofosfamida 50 mg/diario VO, losartán 25 mg/día, ácido acetilsalicilico 125 mg/día, atorvastatina 10mg/día.

La respuesta clínica fue progresiva, disminuyendo la proteinuria (< 40 mg/m²/h) (Gráfico 1) y normalización de los niveles de albúmina sérica a las once semanas de tratamiento; no hubo efectos secundarios de la medicación. La carga viral por PCR fue no detectable a las 19 semanas de terapia antiviral.

 

El complemento C3 se normalizó (92 mg/dl), así como los niveles de urea y creatinina sérica (Gráfico 2).

Luego de 27 semanas de concluido el tratamiento antivíral el paciente se encuentra asintomático, sin recidiva de su enfermedad.

 

DISCUSIÓN

El síndrome nefrótico por CMV es infrecuente y se diferencia claramente del síndrome nefrótico clásico (1). Con excepción de los pacientes receptores de trasplante renal, la infección por CMV se asocia raramente con afección renal. Dentro del síndrome nefrótico congénito o infantil, la infección por CMV constituye un grupo etiológico defi nido y aunque los casos descritos son escasos (3,4,5,6,7), su importancia radica en la posibilidad de un tratamiento etiológico curativo.

La biopsia renal usualmente se realiza cuando hay resistencia a esteroides, como lo describe M. Goodem en su estudio (8).

Los hallazgos histopatológicos en el síndrome nefrótico asociado a infección por CMV muestran incremento de la matriz mensangial con hipercelularidad y sin afectación de membrana basal (3); en nuestro paciente, hubo compromiso focal de la membrana con engrosamiento y presencia de vacuolas y depósitos en mesangio de IgM y C3, lo que hizo sospechar que no se trataba de una nefropatía membranosa primaria, confi rmándose el diagnóstico por el incremento de los niveles séricos de IgM para CMV y carga viral por PCR (9).

El tratamiento con ganciclovir constituye la terapia específi ca de elección (10), a pesar que se describen algunos casos con resultados dispares y efectos secundarios importantes (5). En nuestro caso, indujo la resolución permanente del cuadro sin presentarse efectos secundarios durante su administración. El uso de valganciclovir esta descrito como profi laxis y para tratamiento de CMV en niños pos trasplantados (11,12). Por todo lo comentado, y lo infrecuente de esta etiología sería necesario tenerla en cuenta en los pacientes con síndrome nefrótico corticoresistente.

 

 

Glomerulopatías primarias como causa de enfermedades inmunológicas no sistémicas

Rev. parag. reumatol. vol.8 no.2 Asunción Dec. 2022

 INTRODUCCIÓN

Las glomerulopatías primarias son enfermedades que afectan a la estructura y función del glomérulo. Hablamos de glomerulonefritis primarias (GP) cuando la afectación renal no es la consecuencia de una enfer medad sistémica y las manifestaciones clínicas están restringidas al riñón(¹-³).

Son enfermedades de base inmunológica, aunque en la mayoría se desconoce el antígeno o causa específica de la enfermedad. La inmunidad desempeña un papel fundamental en el desarrollo de muchos tipos de lesiones glomerulares. En algunos casos la activación inespecífica de la inflamación puede causar o agravar el daño glomerular(¹-⁴).

El modo de presentación de la glomerulonefritis (GN) es muy variado. Algunos pacientes con GN pueden ser asintomáticos y serán diagnosticados por alteraciones en la orina, como proteinuria, hematuria macro o microscópica. Se asocia a hipertensión arterial (HTA) y algunos desarrollan síndrome nefrótico (SN) acompañado o no del deterioro de la función renal, que puede ser rápidamente progresivo en días o semanas o bien ser gradual, en meses o incluso en varios años(⁵,⁶).

La introducción de la punción biopsia renal (PBR) y su clasificación, permitió el estudio más adecuado de las GP, las cuales son causa importante de enfermedad renal crónica. Las GN están clasificadas a partir de criterios morfológicos de la PBR en asociación con el cuadro clínico, cuando quizás sería mejor clasificarlas a partir de su mecanismo patogénico, sin embargo, el conocimiento de su etiopatogenia es limitado. Cuando la GN obedece a un agente causal (i.e. drogas, infección, neoplasia), el tratamiento irá encaminado a tratar la causa específica(¹,⁵,⁶).

Conocer la epidemiología de la GN permitirá plantear estrategias de diagnóstico y tratamiento a fin de controlar el impacto de estas enfermedades en la progresión a estadios terminales. El objetivo principal de este trabajo fue conocer los tipos de GP más frecuentes, observados en pacientes adultos atendidos en el Hospital de Clínicas - Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Asunción (FCM-UNA). Así también con este trabajo se evaluó la forma de presentación y la correlación clínico-patológica de las GP; determinando así las indicaciones más frecuentes para PBR y la frecuencia de complicaciones de este procedimiento.

MATERIALES Y MÉTODOS

Es un estudio retrospectivo, observacional, descriptivo de corte trasverso, donde fueron revisadas 38 historias clínicas e informes de PBR efectuadas en el Hospital de Clínicas FCM-UNA en adultos mayores de dieciséis años, en el periodo comprendido, desde octubre del 2014 a agosto del 2015, 38 pacientes fueron evaluados y seleccionados por el plantel de nefrología del Departamento de Nefrología Adultos e Hipertensión Arterial del Hospital de Clínicas para realizarse la PBR.

Criterios de Inclusión

Pacientes con diagnóstico de síndrome Nefrótico o Nefrítico que fueron biopsiados en el Hospital de Clínicas FCM - UNA

Pacientes mayores de dieciséis años de edad de ambos sexos.

Criterios de Exclusión

Pacientes no biopsiados

Pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus descompensada

Biopsias con resultados de glomerulopatías secundarias

Historias clínicas incompleta

Los pacientes se internaron 24 horas antes del procedimiento, previo control de laboratorio (i.e. urocultivo de hasta 5 días previos negativo, tiempo de coagulación en rango, creatinina menor a 3 mg/dl, urea menor a 100 mg/dl) y sin signos de infección local ni sistémica. Se excluyeron 19 biopsias que resultaron glomerulopatías secundarias. Se registró la edad, el sexo, el motivo de realización de la PBR, las complicaciones del procedimiento, además de creatinina, clearance de creatinina, proteinuria de 24 h, presencia de micro y/o macrohematuria, presencia de hipertensión arterial y hallazgos anatomopatológicos con microscopia óptica (MO) e inmunofluorescencia (IF).

Las PBR se realizaron en el Departamento de imágenes del Hospital de Clínicas. El procedimiento fue guiado por ecografía, con anestesia local, con el paciente en decúbito ventral, con pistola automática y agujas 18G, bajo guía ecográfica. Tras finalizar la punción, los pacientes fueron trasladados a sus respectivas salas de internación en camilla, donde debieron permanecer 24 horas en decúbito dorsal, sin realizar ningún tipo de esfuerzo, con control de signos vitales cada 1 hora en las primeras 3 horas post punción y control de las primeras 3 diuresis post punción; a las 6 horas post punción se realizó control de la hemoglobina y del hematocrito y a las 24 horas post punción se realizó control ecográfico, de hemograma y orina simple. Si el paciente no presentaba complicaciones, se planteó el alta a las 24 h del procedimiento.

Tamaño de la Muestra

Todos los pacientes que acudieron al servicio de Nefrología desde octubre del 2014 a noviembre del 2015, que cumplieron con los criterios de inclusión y que aceptaron ser biopsiados, previo consentimiento informado de dicho procedimiento.

Variables

Edad en años

Sexo.

Indicaciones de biopsia: síndrome nefrótico, síndrome

nefrítico, fracaso renal agudo, hematuria.

Tipo de glomerulonefritis: glomerulonefritis membranoproliferativa, glomeruloesclerosis focal y segmentaria, cambios mínimos, glomerulonefritis membranosa.

Instrumentos:

Fichas Clínicas

Las PBR se realizaron con pistola automática y agujas 18G y de 15 cm. bajo guía ecográfica.

Recolección y procesamiento de datos.

Los datos fueron digitalizados, procesados y analizados con Microsoft Office Excel® 2007. Una vez digitalizada la base de datos; se procedió al análisis descriptivo de estos. La sección descriptiva de resultados se expresó según el tipo de variable en medias y desviaciones estándar (DE) y en frecuencias (n) y porcentajes (%).

RESULTADOS

Del total de pacientes (n=38), 62% corresponden al sexo femenino. El valor de la media de la edad fue de 35,3 ± 14,6 años. El valor de la media de la creatinina fue de 2,1 mg/dL (rango de 0,6 a 3,5), y clearance, de 80,6± 34,6 mL/min (Gráfico 1).

La principal indicación para realizar la PBR fue el síndrome nefrótico (SN) en un 69% seguido por el síndrome nefrítico tal y como se observa en el Gráfico 2.

Los diagnósticos más frecuentes observados por PBR fueron la glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP), la glomerulonefritis membranosa (GNM), y la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFYS) tal como se observa en el Gráfico 3.

En relación a la presentación clínica según el diagnóstico histopatológico, el SN fue la manifestación más frecuente en todos los tipos, así como se observa en la Tabla 1.

Del total de pacientes (n=38), el 75 % no presentó complicaciones; el 13% presentó macrohematuria de resolución espontánea y el 12% desarrolló hematoma perirrenal mínimo, todas ellas de resolución espontánea. En todas las PBR se observó un alto rendimiento diagnóstico, habiéndose obtenido en promedio 21 glo mérulos en todas ellas.

Gráfico 1 Distribución de pacientes en relación al sexo (n 38). Fuente: Elaboración propia. 

Gráfico 2 Distribución de pacientes en relación a indicaciones de PBR (n 38). Fuente: Elaboración propia. Referencias. Sx: síndrome. ERA: enfermedad renal aguda. 

Tabla 1 Distribución de pacientes en relación a la forma de presentación más frecuentes de glomerulopatías primarias (n 38). 

	Formas clínicas de Presentación
GNMP	67%SN; 17% ERA + SN; 16% Sx Nefrítico
GNM	50%SN, 25% Sx Nefrítico, 25% ERA +Sx Nefrítico.
GN. FS	100% SN
CM	100%SN
GP IgA	50% SN y 50% Microhematuria

Fuente: Elaboración propia. Referencias: GNMP: Glomerulonefritis membranoproliferativa. GNM: Glomerulonefritis membranosa. GN FS: glomerulonefritis focal y segmentaria. CM: cambios mínimos. GP IgA: Glomerulopatía IgA. Sx: síndrome. ERA: enfermedad renal aguda. SN: Sindrome nefrótico.

Gráfico 3 Distribución de pacientes en relación a diagnósticos obtenidos por PBR (n 38). Fuente: Elaboración propia. Referencias: CM: cambios mínimos. GEFYS: Glomeruloesclerosis focal y segmentaria. GMN: Glomerulonefritis membranosa. GNMP: Glomerulonefritis membranoproliferativa. 

DISCUSIÓN

En esta investigación se observó que la glomerulopatía más frecuente fue la GNMP (25%) seguida de la GNM. Esto es similar a un estudio realizado en nuestro país según los datos del registro de biopsias renales de una investigación realizada por el IICS en el año 2005(⁵), donde se encontró que los tipos de glomerulopatías primarias más frecuentes son la GNPM (glomerulone-fritis proliferativa membranosa) y la GNMP (39,8% y 28,2%), mientras que la Nefropatía IgA y la enfermedad por cambios mínimos fueron aislados (1,9% y 1,3%).

En un estudio publicado por un equipo de investiga- dores de Perú, se observó que la GNMP es el tipo pre dominante en la GNP (25.6%), mientras que la NIgA es poco frecuente (1,5%)(⁷). En Uruguay(⁸) el tipo de GMNP más frecuente fue la GEFS (29,3%) y la ECM (19,6%) siendo similar a Brasil(⁹) donde sobre 206 biopsias renales también se observó una prevalencia mayor de GEFS (43,2%), seguida por ECM (20,4%), la GNMP (14.1%) y la NIgA (10.2%). En los países asiáticos, así como en la mayoría de los países europeos, la NIgA es la GNP que ocupa el primer lugar de frecuencia; por ejemplo, en China el 45,26% de las GNP es por NIgA(¹⁰).

En cuanto al sexo, el femenino fue el predominante en esta investigación, esto difiere de otra investigación realizada en Paraguay en el 2005 donde se vio predominio del sexo masculino con un 55,4%(⁵). En el estudio realizado tanto en Perú como en Brasil(⁷,⁹), la prevalencia por sexos fue similar entre ambos sexos. En Turquía se observó un predominio del sexo masculino en un 56.3%. Difiere también de un estudio retrospectivo de datos del Registro de Glomerulonefritis (1994-2019) de la Sociedad Española de Nefrología (SEN), donde pre- dominó el sexo masculino(¹¹).

La forma clínica de presentación en nuestro estudio fue el síndrome nefrótico, seguido de hematuria. En todos los estudios analizados, tanto a nivel regional como continental, la forma clínica de presentación más frecuente fue el SN(⁷-¹¹). En nuestro estudio la frecuencia de complicaciones por PBR fue similar a las observadas en la mayor parte de los centros regionales, ya que en su mayoría, no presentaron complicación alguna tras la PBR, siendo descritas complicaciones menores (2-7%) y hematuria con resolución espontánea(¹²,¹³).

CONCLUSIÓN

Los tipos de glomerulopatías primarias más frecuentes encontradas en el Departamento de Nefrología del Hospital de Clínicas FCM - UNA fueron la glomerulone fritis membranoproliferativa (37%) y la Glomerulonefritis Membranosa (25%).

La forma de presentación clínica más frecuente de glomerulopatía primarias encontradas corresponde al síndrome nefrótico.

La indicación más frecuente de biopsia renal fue sín drome nefrótico de etiología desconocida.

Las complicaciones fueron poco frecuentes.

Es preciso considerar a las glomerulonefritis primarias dentro de los diagnósticos diferenciales en enfermedades sistémicas. La realización de punción biopsia renal resulta indispensable para un correcto diagnóstico.

Enfermedad renal crónica en adultos

 Autor/a: Anna Forbes, Hugh Gallagher Clinical Medicine Vol. 20. 2020 No.l:: 128,32

Introducción

La enfermedad renal crónica (ERC) es una condición común. Se estima que su prevalencia en Inglaterra es del 13%. El riesgo de ERC aumenta con la edad y comorbilidades como la hipertensión, la diabetes y la enfermedad cardiovascular (ECV). A menudo no es reconocida, ya que no suele tener síntomas específicos.

Una minoría importante de pacientes con ERC desarrollará enfermedad renal en etapa terminal y, en este grupo, la aplicación tardía de la terapia de reemplazo renal aumenta la morbilidad y mortalidad.

Sin embargo, la mayor importancia de la ERC es que representa un factor de riesgo independiente de ECV, potente y potencialmente modificable.

La ERC también está estrechamente asociada con otros efectos adversos importantes, como la lesión renal aguda, la fragilidad y la mortalidad. La ERC es un desafío sanitario cada vez mayor. Su diagnóstico y tratamiento oportunos puede prevenir o retrasar su progresión, y reducir el desarrollo de complicaciones.

Alcance y propósito

Esta guía resumida destaca la recomendación clave de la guía del National Instituto of Helath Care Excelencia (NICE) y la Guía para la Atención de la Enfermedad Renal Crónica en Adultos: su Evaluación y Tratamiento, de 2014.

Recomendaciones

Información y educación

Las personas con ERC deben recibir educación e información, adaptadas a la gravedad y causa de la ERC, las complicaciones y el riesgo de progresión.

Diagnóstico de enfermedad rena crónica

La ERC se define como una anomalía de la función y/o estructura del riñón, de más de 3 meses de duración.

Esto incluye a personas con:

• Marcadores de daño renal: albuminuria, anomalías del sedimento urinario,  anomalías de los  electrolitos y otras anomalías, provocadas por trastornos tubulares, anomalías histológicas y estructurales (en las imágenes) y, antecedentes de trasplante renal.

• Índice de filtrado glomerular (IFG) <60 ml/min / 1,73 m2, al menos en 2 ocasiones separadas, durante al menos 90 días (con o sin daño renal).

Los laboratorios clínicos deben utilizar la ecuación CKD-EPI((N. del T: Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration)  creatinina para estimar el IFG creatinina. Sin embargo, en las personas con una masa muscular extrema, las mediciones deben ser interpretadas con precaución, ya que la reducción de la masa muscular conducirá a una sobreestimación mientras que, el aumento de la masa muscular, dará lugar a la subestimación del IFG.

La medición del IFG basada en la cistatina C está indicada para hacer el diagnóstico inicial y confirmar o descartar la ERC en personas con:

• IFG creatinina d 45-59 ml/min/1.73 m2, sostenido ala menos 90 días y

• no proteinuria (RAC <30 mg/g).

No cabe el diagnóstico de enfermedad renal en personas con:

• IFG cistatina C >60 ml/min/1,73 m2 y

• IFG cistatina C >60 mL/min/1.73 m2 y

• ningún otro marcador de enfermedad renal.

Cuando se requiera una determinación del IFG altamente precisa, como sucede durante el monitoreo de la quimioterapia o la evaluación de la función renal en potenciales donantes vivos, considerar una medida estándar de referencia (inulina, cromo complejado con ácido etilendiaminotetracético, iohexol o 125I-iotalamato).

Para identificar la proteinuria cuando su nivel es bajo, se prefiere la RAC urinaria a la relación proteína/creatinina (RPC), por su mayor sensibilidad. Una RAC ≥30 mg/g indica una proteinuria clínicamente importante. Alternativamente , para cuantificar y monitorear los niveles más elevados de proteinuria (RAC: ≥700 mg/mmol) (N. del T.: equivalente a 620 mg/g). se puede usar la RPC.

¿A quién se debe realizar la prueba de ERC y a quién derivar a un especialista para su evaluación?

¿A quién realizar la prueba de ERC y a quién derivar a un especialista para su evaluación?
¿A quién hacer la prueba (usando IFG y RAC)?	¿A quién derivar al especialista para su evaluación?
Diabetes mellitus	IFG <30 mL/min/,73 m2 con o sin diabetes
Hipertensión	RAC ≥700 mg/mmol, a menos que la ERC esté causado por diabetes y apropiadamente tratado
Lesión renal aguda	RAC ≥300 mg/g junto con hematuria
Enfermedad cardiovascular	Disminución sostenida del IFG ≥25% y un cambio en la categoría del IFG o, disminución sostenida del IFG ≥15 ml/min/1,73 m2 o más, en 12 meses.
Enfermedad estructural del tracto rena	Hipertensión mal controlada pesar de recibir al menos 4 agentes en dosis terapéuticas
Enfermedad multisistémica con potencial compromiso rena, por ej. LES	Causas de ERC raras o genéticas, conocidas o sospechadas
Detección oportunista de hematuria
LES: lupus eritematoso sistémico

La lesión renal aguda es común, afecta al 20% de los internados de emergencia, y es un factor de riesgo importante para el desarrollo de la ERC.

Se debe monitorear el desarrollo o la progresión de la ERC, durante al menos los 2-3 años posteriores a un episodio de lesión renal, incluso si la creatinina sérica ha vuelto a los valores iniciales. Para garantizar que el seguimiento de los pacientes pueda ser hecho en la comunidad, es importante la fluida comunicación entre los médicos de atención primaria y los especialistas.

> Clasificación de la enfermedad renal crónica

La disminución del IFG y el aumento de la RAC se asocian con mayor riesgo de resultados adversos (progresión, etapa terminal de la ERC, daño renal agudo, ECV y mortalidad), independientemente entre sí y de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales. Esto forma la base del sistema de clasificación, el cual puede utilizarse para decidir el tratamiento, determinar la intensidad del seguimiento y adaptar la educación del paciente.

Farmacoterapia

Las estrategias terapéuticas para la ERC están dirigidas a reducir el riesgo de ECV, retrasar la progresión de la ERC, abordar las complicaciones y, cuando sea posible, tratar la causa subyacente.

> Control de la presión arterial

Está ampliamente aceptado que la progresión de la ERC está relacionada, en parte, con factores secundarios comunes, independientes de la causa subyacente de la ERC. Esos factores son: hipertensión intraglomerular, hipertrofia glomerular, proteinuria con hiperfiltración adaptativa, cicatrización glomerular y fibrosis intersticial.

Numerosos metaanálisis han demostrado que, en pacientes con ERC proteinúrica, la disminución de la presión arterial, mediante un tratamiento intensivo, reduce la progresión de la ERC. Este resultado no ocurre en aquellos sin proteinuria. El tratamiento intensivo de la hipertensión también se asocia con mayor riesgo de resultados adversos. Por lo tanto, se recomienda respetar los rangos objetivo de la presión arterial.

Presiones arteriales objetivo para pacientes con enfermedad rena crónica
Enfermedad renal crónica	Presión arterial 120–139/<90 mmHg
Enfermedad renal crónica y diabetes	120–129/<80 mmHg
Enfermedad renal crónica y RAC ≥6 mg/mmol	120–129/<80 mmHg

El papel de los antagonistas del sistema renina-angiotensina (ARA) en la diabetes asociada a proteinuria está bien establecido. Los ARA también tienen efectos en la ERC no proteinúrica diabética, independiente del control de la presión arterial, reduciendo la proteinuria y la progresión de la ERC. El efecto es mayor en aquellos con niveles más elevados de proteinuria.

Indicaciones de ARA en la enfermedad renal crónica

Diabetes y RAC ≥30 mg/g Hipertensión y RAC ≥300 mg/g RAC ≥700 mg/mmol  (620 mg/g) independientemente de si hay hipertensión o ECV

ARA: antagonistas del sistema renina angiotensina. ECV: enfermedad cardiovascular. RAC: relación albúmina/creatinina.

Antes de iniciar tratamiento con ARA, se deben medir el potasio y el IFGe. Estas mediciones deben repetirse 1 a 2 semanas después de comenzado dicho tratamiento y después de cada aumento de dosis.

Si el potasio previo al tratamiento es >5,0 mEq/l; no prescribir ARA en forma rutinaria a los pacientes con ERC. Si el potasio es ≥6,0 mEq/l, , los ARA deben ser suspendido, así como otros medicamentos causantes de hiperpotasemia.

En las personas con ERC no está indicada la combinación de ARA. La hipertensión en personas con ERC. no diabéticas, o con una RAC ≥300 mg/g, deben ser tratadas de acuerdo con las recomendaciones terapéuticas de la guía NICE.

> Otras estrategias de protección renal

Existe alguna evidencia de que el tratamiento de la acidosis metabólica crónica con bicarbonato de sodio oral puede retrasar la progresión a la etapa terminal de la ERC. Los autores recomiendan considerar el suplemento de bicarbonato de sodio oral para las personas que se presentan con los siguientes parámetros (ambos).

• IFG <30 ml/min/1,73 m2 y

• concentración de bicarbonato sérico <20 mEq/l.

Está bien establecido que el control glucémico en pacientes con diabetes mellitus puede retardar la aparición de la albuminuria y la progresión de la ERC. También hay evidencia más reciente de que, en los pacientes con diabetes tipo 2, los inhibidores del cotransportador-2 de sodio-glucosa favorecen la reducción de la proteinuria y retardan la progresión de la ERC,

> Reducción del riesgo cardiovascular

La reducción de los lípidos es importante en la ERC para disminuir el riesgo cardiovascular. Para la prevención primaria y secundaria, la guía recomienda prescribir atorvastatina a todas las personas con ERC. Para la prevención secundaria de ECV, también están indicados los antiplaquetarios, pero hay que tener en cuenta el mayor riesgo de hemorragia en esta población.

Los autores prefieren el apixabán a la waerfarina, para los pacientes con fibrilación auricular no valvular, con un IFGe de 30-50 ml/min/1,73 m2, y los siguientes factores de riesgo:

•  ACV o ataque isquémico transitorio previo

• edad >75 años

• hipertensión

• diabetes mellitus

•  insuficiencia cardíaca sintomática.

Metabolismo óseo y osteoporosis

La calcemia, la fosfatemia, y los niveles de hormona paratiroidea y vitamina D no deben ser medidos rutinariamente en personas con un IFG ≥30 ml/min/1,73 m2; pero sí deben medirse en aquellos con un IFG <30 ml/min/1,73 m 2.

Para la prevención y tratamiento de la osteoporosis, se usan los bisfosfonatos, si empre que el paciente presente un IFG ≥30 ml/min/1,73 m 2.

> Suplementos de vitamina D

Los suplementos de vitamina D no deben prescribirse en forma rutinaria para controlar o prevenir los trastornos óseos y minerales de la ERC. En presencia de hipovitaminosis D en pacientes con ERC, están indicados el colecalciferol o el ergocalciferol.

Si la hipovitaminosis se ha corregido y los síntomas de trastornos  óseos o minerales relacionados con la ERC persisten, junto con un IFG <30 ml/min/1,73 m2, están indicados el alfacalcidol o el calcitriol. En estos casos, se debe controlar regularmente la calcemia y la fosfatemia.

> Anemia

El nivel de hemoglobina (Hb) en personas con un IFG <45 mL/min/1,73 m2 permite identificar la anemia (Hb <110 gr/l).

Limitaciones

Se han identificado varias áreas para futuras investigaciones:

• Autocuidado: impacto de la educación y las intervenciones de apoyo para personas con ERC, sobre los resultados clínicos.

• Terapia antiplaquetaria: eficacia clínica y rentabilidad de las dosis baja de aspirina comparada con el placebo para la prevención primaria de la ECV en personas con ERC. Este es el objetivo del estudio ATTACK.

• Antagonistas del sistema renina-angiotensina: clínica y coste-efectividad de estos agentes en personas >75 años con ERC.

• Agentes reductores del ácido úrico: su clínica y rentabilidad en la progresión de la ERC

• Suplementos de vitamina D en el tratamiento de los trastornos minerales y óseos de la ERC: el impacto del tratamiento con vitamina D o análogos de la vitamina  D sobre los resultados relacionados con el paciente.

Implicaciones para la implementación

La guía NICE identifica 3 áreas que pueden tener un impacto significativo en la práctica, o ser difíciles de implementar.

> Cálculo del IFG estimado basado en creatinina

El uso de la ecuación CKD-EPI más que la usada hasta ahora, la ecuación del estudio MDRD (N. del T.: Modification of diet in renal disease), ha generado la necesidad de que los laboratorios modifiquen su práctica, lo cual dificulta la adopción de la ecuación GKD-EPI creatinina. Una dificultad es que pueda hacerse problemático hacer el seguimiento de las personas cuyos IFGe previos fueron calculados con otras ecuaciones.

> Uso del IFGe calculado mediante cistatina C

El IFGe cistatina C es una herramienta adicional que puede reducir el sobrediagnóstico de ERC, permitiendo un diagnóstico bastante certero en atención primaria. Todavía no está muy disponible y los laboratorios deben adaptar su práctica.

A pesar de su costo, se lo considera rentable por el ahorro durante el manejo de la enfermedad. Debido a que es una recomendación nueva, es posibles que los médicos todavía no estén familiarizados con ella.

> Clasificación de la enfermedad renal crónica

La evaluación del IFG y la RAC puede agregar una carga y un costo adicionales al diagnóstico y seguimiento de la ERC. La adición de la RAC aumenta la complejidad de la clasificación y los médicos necesitarán informarse y asesorarse, teniendo en cuenta su importancia clínica, junto con otros desarrollos planeados en las actualizaciones de las guías.

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Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti