Evaluación de la hematuria

Autor/a: Mihaela V. Georgieva, PhD; Stephanie B. Wheeler, PhD, MPH; Daniel Erim, MD, PhD, MS; et al Comparison of the Harms, Advantages, and Costs Associated With Alternative Guidelines for the Evaluation of Hematuria

 

Puntos clave Pregunta ¿Cuáles son los daños, ventajas y costos asociados con las pautas alternativas para examinar pacientes con hematuria?   Hallazgos En un estudio de modelado por microsimulación de una cohorte hipotética de 100000 adultos con hematuria, la exploración de tomografía computarizada uniforme parecía estar asociada con más de 500 cánceres secundarios por exposición a la radiación asociada a imágenes y era aproximadamente el doble del costo de los enfoques alternativos.   Significado El equilibrio de daños, ventajas y costos de la evaluación de la hematuria puede optimizarse con la estratificación del riesgo y una aplicación más selectiva de las pruebas de diagnóstico en general y de la tomografía computarizada en particular.

Introducción

Reconocida durante mucho tiempo como una innovación transformadora, la imagenología avanzada ha sido objeto de un mayor escrutinio. Los pagos por imágenes han experimentado un crecimiento desproporcionado, y hasta la mitad de todos los estudios de imágenes solicitados en los Estados Unidos pueden ser innecesarios.

Reflejando esta tensión y a pesar del alcance intencionalmente amplio de la iniciativa, la mayoría de las recomendaciones iniciales de la campaña Choosing Wisely involucraron a médicos. Además, los daños a largo plazo de la exposición a la radiación están ganando más reconocimiento, dada la evidencia de la asociación entre las dosis en el rango de tomografías computarizadas (TC) comunes y un mayor riesgo de desarrollar cáncer en el futuro. el volumen triplicado de los procedimientos de TC en los Estados Unidos durante las últimas 2 décadas a más de 85 millones en 20112 son la inconsistencia en la dosis de radiación por examen y la variación en la dosis a nivel de la instalación de hasta 13 veces.

Las recomendaciones para la evaluación diagnóstica de la hematuria proporcionan un marco de referencia instructivo dentro del cual considerar las ventajas, los daños y los costos asociados con la TC. La hematuria es prevalente, y casi 2 millones de estadounidenses anualmente son remitidos a urólogos por este hallazgo.

Las pautas actuales enfatizan una evaluación estructurada que incluye cistoscopia e imágenes para descartar una neoplasia maligna del tracto urinario, aunque el umbral para la derivación y la modalidad de imagen recomendada siguen siendo inciertos. dadas las limitaciones en la evidencia. Dada la prevalencia, las diferentes recomendaciones pueden resultar en una variación considerable en los costos a nivel de población y la carga para el paciente de las secuelas posteriores.

Los análisis de costo-efectividad previos han sugerido que los costos incrementales sustanciales y las ventajas mínimas se asocian con la sustitución de la ecografía por TC. Aunque son provocativos, estos estudios tienen limitaciones importantes. En primer lugar, la hematuria microscópica asintomática, el foco de estos análisis, tiene una probabilidad de cáncer antes de la prueba relativamente baja.

Publicaciones anteriores, incluida una que sirve de base para las estimaciones de estos otros estudios han demostrado que casi el 20% de los pacientes derivados pueden tener antecedentes de hematuria macroscópica, que se asocia con un mayor riesgo de cáncer en un orden de magnitud.

En segundo lugar, un estudio modeló el carcinoma de células renales (CCR) y el carcinoma urotelial del tracto superior (UTUC) como un resultado compuesto a pesar de las diferencias en la TC y la ecografía para estos diagnósticos, y el otro estudio asumió una sensibilidad perfecta para la TC.

Los autores de estos estudios han expresado su preocupación por los daños potenciales de la exposición a la radiación de las tomografías computarizadas, como se señaló en otra parte, no se ha considerado la variación de la dosis en el mundo real. La tomografía computarizada multifase del abdomen y la pelvis se ha asociado no solo con la dosis media más alta, sino también con el rango de dosis más amplio y, a su vez, el riesgo de cáncer atribuible de por vida ajustado más alto entre los protocolos de CT comunes.

En este contexto, utilizamos modelos de microsimulación para comparar las ventajas, los daños y los costos asociados con diferentes pautas para la evaluación de la hematuria. Incluimos en la población simulada pacientes con hematuria macroscópica y microscópica, considerando la detección de cánceres del tracto superior como entidades discretas y teniendo en cuenta la variación de la dosis de TC en la práctica del mundo real.

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Resumen

Importancia

Las recomendaciones existentes para las pruebas de diagnóstico de la hematuria van desde la evaluación uniforme de intensidad variable hasta la estratificación del riesgo a nivel del paciente. Se han planteado preocupaciones no solo sobre los costos y las ventajas de la tomografía computarizada (TC), sino también sobre los posibles daños de la exposición a la radiación de la TC.

Objetivo

Comparar las ventajas, los daños y los costos asociados con 5 guías para la evaluación de la hematuria.

Diseño, entorno y participantes

Se desarrolló un modelo de microsimulación para evaluar cada una de las siguientes pautas (enumeradas en orden de intensidad creciente) para la evaluación inicial de la hematuria: Dutch, Canadian Urological Association (CUA), Kaiser Permanente (KP), Hematuria Risk Index (HRI) y la Asociación Americana de Urología (AUA).

Los participantes comprendieron una cohorte hipotética de pacientes (n = 100000) con hematuria de 35 años o más. Este estudio se realizó desde agosto de 2017 hasta noviembre de 2018.

Exposiciones

Según las pautas holandesas y CUA, los pacientes recibieron cistoscopia y ecografía si tenían 50 años o más (holandés) o 40 años o más (CUA). Según las pautas de KP y HRI, los pacientes recibieron diferentes combinaciones de cistoscopia, ecografía y urografía por TC o ninguna evaluación en función de los factores de riesgo. Según las pautas de la AUA, todos los pacientes de 35 años o más recibieron cistoscopia y urografía por TC.

Principales resultados y medidas

Tasas de detección de cáncer del tracto urinario, cánceres secundarios inducidos por radiación (por exposición a la radiación por TC), complicaciones de procedimientos, tasas de falsos positivos por 100000 pacientes y costo incremental por cáncer adicional del tracto urinario detectado.

Resultados

La cohorte simulada incluyó 100.000 pacientes con hematuria, de 35 años o más. Un total de 3514 pacientes tenían cánceres del tracto urinario (prevalencia estimada, 3,5%; IC del 95%, 3,0% -4,0%).

Las directrices de la AUA no detectaron la menor cantidad de cánceres (82 [2,3%]) en comparación con la tasa de detección de las directrices HRI (116 [3,3%]) y KP (130 [3,7%]). Sin embargo, el modelo de simulación proyectó 108 (95% CI, 34-201) cánceres inducidos por radiación según las pautas de KP, 136 (95% CI, 62-229) según las pautas de HRI y 575 (95% CI, 184-1069 ) según las pautas de la AUA por cada 100.000 pacientes. La CUA y las directrices holandesas omitieron la detección de un mayor número de cánceres (172 [4,9%] y 251 [7,1%]), pero no tuvieron cánceres secundarios inducidos por radiación.

Las pautas de la AUA cuestan aproximadamente el doble de las otras 4 pautas ($ 939 / persona frente a $ 443 / persona para las pautas holandesas), con un costo adicional de $ 1034374 por cáncer del tracto urinario detectado en comparación con las pautas de HRI.

Cada CEAC representa la probabilidad de que una estrategia sea rentable bajo diferentes umbrales de disposición a pagar (DAP) para un caso adicional de cáncer del tracto urinario asociado a hematuria detectado. No existe un umbral de costo-efectividad comúnmente aceptado con el cual comparar las proporciones de costo-efectividad incrementales expresadas como costo incremental por cáncer de tracto urinario adicional detectado; por lo tanto, se trazó una amplia gama de posibles umbrales de DAP. AUA indica Asociación Americana de Urología; CUA, Asociación Canadiense de Urología; HRI, índice de riesgo de hematuria; y KP, Kaiser Permanente.

Conclusiones y relevancia En este estudio de simulación, las imágenes de TC uniformes para pacientes con hematuria se asoció con mayores costos y daños de cánceres secundarios, complicaciones de procedimientos y falsos positivos, con solo un aumento marginal en la detección de cáncer. La estratificación del riesgo puede optimizar el equilibrio de ventajas, daños y costos de la TC.

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Comentarios

El estricto cumplimiento de las pautas que recomiendan el uso uniforme de la tomografía computada (TC) para evaluar la hematuria parece causar cánceres inducidos por la radiación que borran la ventaja diagnóstica de la TC, según un estudio de JAMA Internal Medicine.

Los investigadores evaluaron los beneficios y los daños de cinco pautas.

• Uno, de la American Urological Association (AUA), recomienda la cistoscopia y la urografía por TC en todos los casos de hematuria en pacientes de 35 años en adelante.
   
• Otros, por ejemplo, las directrices holandesas y canadienses, recomiendan la cistoscopia y la ecografía (o ninguna intervención) en función de la edad y el riesgo del paciente.
   
• Las pautas de Kaiser Permanente recomiendan la TC solo con hematuria macroscópica.

En una muestra teórica de 100.000 pacientes con hematuria, la tasa de detección de AUA fue más alta (98%), mientras que la tasa holandesa fue más baja (93%).

Sin embargo, los cánceres inducidos por radiación de CT ascendieron a 575 casos por 100.000 con el enfoque AUA, frente a 108 con Kaiser. Además, el costo adicional de encontrar un cáncer adicional con el enfoque de AUA en relación con, por ejemplo, el enfoque de Kaiser, se acercaba a $ 1 millón.

Los comentaristas señalan que por ahora, "la mejor evidencia disponible sugiere que el uso uniforme de la TC para la evaluación inicial de la hematuria microscópica no es aconsejable".

 

Hematuria persistente asociada con alto riesgo de enfermedad renal crónica

Autor/a: Yoo Jin Um, MD, Yoosoo Chang, MD, Yejin Kim, MHS, Min-Jung Kwon, et al. Risk of CKD Following Detection of Microscopic Hematuria: A Retrospective Cohort Study

Introducción

La enfermedad renal crónica (ERC) contribuye a la mortalidad prematura de forma directa y como factor de riesgo de otras enfermedades no transmisibles, incluidas las enfermedades cardiovasculares.

Se ha estimado que la prevalencia mundial de la ERC ha aumentado un 29,3 % desde 1990 y que la ERC fue la 12.ª causa de muerte en el mundo en 2017. La detección temprana de la ERC y la identificación y el manejo de los factores de riesgo modificables de la ERC y su progresión son importantes para reducir el riesgo de enfermedad renal terminal y complicaciones no renales, incluida la mortalidad cardiovascular.

La hematuria microscópica es un hallazgo incidental frecuente en el análisis de orina y su prevalencia ha variado entre los estudios, oscilando entre el 0,12 y el 30%.

Más del 50% de los pacientes con hematuria microscópica no tienen una causa identificable definitiva y la hematuria de bajo nivel se considera una condición benigna. Por el contrario, la hematuria se ha propuesto como un marcador temprano de ERC; sin embargo, su papel en el riesgo de ERC no está bien establecido en la población general.

Dos estudios han informado una relación entre la hematuria microscópica y el riesgo de enfermedad renal en etapa terminal o aumento del riesgo de ERC, definido utilizando las tasas de filtración glomerular estimadas (TFGe).

Sin embargo, ningún estudio ha evaluado la asociación entre los cambios microscópicos de hematuria y la ERC, con base en dos mediciones separadas en el tiempo. Además, a diferencia de la hematuria en los hombres, la hematuria microscópica en las mujeres jóvenes suele considerarse un hallazgo benigno. Sin embargo, no se sabe si existen diferencias específicas por sexo en la asociación entre la hematuria microscópica y la ERC.

Nuestro objetivo fue evaluar la relación entre la hematuria persistente, episodios únicos de hematuria y sin evidencia de hematuria, y el riesgo de ERC; y probó si la asociación entre la hematuria y el riesgo de ERC difería según el sexo.

Justificación y objetivo

La hematuria microscópica es un factor de riesgo incierto para la enfermedad renal crónica (ERC). Investigamos la asociación entre episodios únicos o persistentes de hematuria microscópica y el desarrollo de ERC incidente en general y por separado entre hombres y mujeres.

Diseño del estudio

Estudio de cohorte retrospectivo.

Escenario y Participantes

Un total de 232 220 adultos coreanos sin ERC al inicio del estudio que se sometieron a exámenes de salud periódicos repetidos en el Estudio de Salud Kangbuk Samsung formaron la cohorte del estudio.

Exposición

La hematuria microscópica se definió por ≥5 glóbulos rojos por campo de gran aumento. Los participantes se clasificaron en uno de cuatro grupos según la presencia de hematuria en dos exámenes consecutivos: a) sin hematuria en ambos exámenes (grupo de referencia); b) hematuria seguida de ausencia de hematuria (grupo de hematuria en regresión); c) sin hematuria seguida de hematuria (grupo de hematuria desarrollada); yd) hematuria en ambas exploraciones (hematuria persistente).

La ERC se definió como una tasa de filtración glomerular estimada <60 ml/min/1,73 m2 o proteinuria definida como 1+ o más en el examen con tira reactiva.

Aproximación analítica

Se utilizaron modelos de riesgos proporcionales semiparamétricos para estimar las razones de riesgo (IC del 95 %).

Resultados

Durante una mediana de seguimiento de 4,8 años, 2392 participantes desarrollaron ERC.

Los cocientes de riesgos instantáneos ajustados multivariable (IC del 95 %) para la ERC incidente, que comparan los grupos de hematuria "en regresión", "desarrollada" y "persistente" con el grupo "sin hematuria" fueron 1,85 (1,35–2,53), 3,18 (2,54–3,98), y 5,23 (4,15–6,59), respectivamente.

La asociación entre hematuria persistente y ERC incidente fue más fuerte en hombres que en mujeres (Pinteracción < 0,001), aunque se observó una asociación significativa en ambos sexos.

Limitaciones

Ausencia de albuminuria e incapacidad para considerar enfermedades glomerulares específicas.

Conclusión

Los hombres y mujeres con hematuria microscópica, especialmente hematuria persistente, pueden tener un mayor riesgo de ERC.

Nuestros resultados mostraron que los episodios únicos o persistentes de hematuria microscópica se asociaron con el riesgo de ERC en hombres y mujeres. Se necesitan más estudios para evaluar si la hematuria, especialmente la hematuria persistente, puede ayudar a identificar tanto a hombres como a mujeres con alto riesgo de ERC y si el manejo adecuado de la hematuria puede ayudar a disminuir el riesgo de ERC posterior y la progresión a insuficiencia renal.

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Comentarios

Los datos, publicados recientemente en el American Journal of Kidney Disease (AJKD), de una gran cohorte de Corea del Sur muestran un riesgo cinco veces mayor de CKD incidente para adultos con hematuria persistente en comparación con aquellos sin hematuria, pero las asociaciones fueron significativamente más fuertes en hombres vs. mujeres.

Se ha informado que la hematuria, que se refiere a la presencia de sangre en la orina, está asociada con un mayor riesgo de enfermedad renal crónica (ERC). Sin embargo, la relación entre la hematuria que persiste en el tiempo y la función renal no está clara. En este gran estudio que constaba de adultos coreanos relativamente jóvenes y sanos, los investigadores investigaron la asociación entre los episodios de hematuria microscópica y el desarrollo de la ERC.

Descubrieron que la hematuria microscópica, especialmente cuando era persistente, estaba asociada con una peor función renal. Estas asociaciones fueron más fuertes en los hombres en comparación con las mujeres, pero fueron evidentes en ambos grupos de sexo. Este estudio, publicado recientemente en el American Journal of Kidney Disease (AJKD), sugiere que las personas con hematuria prolongada deben ser monitoreadas y que pueden ser candidatas para estrategias preventivas tempranas para disminuir el riesgo de ERC posterior.

Una estaca cuadrada en un agujero redondo...

Una estaca cuadrada en un agujero redondo...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicinaUna mujer de 51 años había tenido visión borrosa, poliuria, y anorexia durante aproximadamente 6 semanas. Había perdido 9 kg de peso en los últimos 3 meses sin habérselo propuesto. Otros síntomas incluían flujo vaginal e irritación de encías. Su médico le diagnosticó diabetes mellitus (en base a una glucemia realizada al azar de 317 mg/dl) y vaginitis candidiásica. Otros estudios de laboratorio hechos en ese momento mostraron hematocrito de 41%, con un volumen corpuscular medio de 74 fl.

Impresiona como un cuadro de diabetes mellitus, aunque existen algunos hallazgos atípicos. Primero, aunque el paciente tiene poliuria y pérdida de peso, dos de los síntomas clásicos de diabetes, ella también tiene anorexia, lo cual es inusual en pacientes recientemente diagnosticados. Los síntomas visuales, ciertamente pueden resultar de los cambios osmóticos en el cristalino y se ven cuando la glucemia presenta comportamiento errático. La vaginitis es una infección que está fuertemente asociada con la hiperglucemia. El significado clínico de la irritación de las encías no está claro.
La glucemia elevada es probablemente debida a diabetes mellitus, pero puede haber otras causas de hiperglucemia, que en ese caso se llamarían diabetes secundaria, como enfermedad o síndrome de Cushing, enfermedad pancreática, feocromocitoma y un número grande de drogas. La microcitosis en una paciente de 51 años es probablemente causada por deficiencia de hierro. Sin embargo, un hematocrito de 41% es alto en presencia de deficiencia de hierro. Quizás el hematocrito representa depleción de volumen debido a glucosuria. En cualquier caso, el diagnóstico de deficiencia de hierro debe ser confirmado, ya que otras condiciones estan asociadas con un volumen corpuscular medio bajo, incluyendo talasemia, anemia de los trastornos crónicos, e intoxicación por plomo.La paciente había tenido su última menstruación 2 meses antes. La concentración de ferritina sérica era de 247 ng/ml. Ella fue tratada con metformina y una crema anti fúngica vaginal. Ella se monitoreaba la glucemia frecuentemente, y los valores se normalizaron. Su visión borrosa y poliuria se resolvieron, así como el flujo vaginal y la irritación gingival. Sin embargo, la anorexia y la pérdida de peso continuaron. Ella notó fiebre vespertina, fatiga extrema y tos. Fue vista dos meses después de su presentación inicial por otro médico, quien auscultó un soplo cardiaco no detectado previamente a la auscultación. El mismo era holosistólico de una intensidad 3/6 auscultado a lo largo del borde esternal izquierdo, aumentando con la inspiración. Ella se sentía bien, por lo que se diagnosticó un síndrome viral. Dos muestras de hemocultivos fueron obtenidas y la paciente fue enviada a su casa.

Lo que inicialmente parecía un cuadro claro de diabetes mellitus de comienzo en el adulto, es ahora menos cierto. El diagnóstico de deficiencia de hierro es virtualmente descartado por la concentración de ferritina normal. Lo que persiste es la pérdida de peso. En la diabetes mellitus, el peso se recupera lentamente una vez que se comienza el tratamiento. Existe también el hallazgo de un “nuevo” soplo cardiaco, aunque tal hallazgo debe ser interpretado con cautela. Si el soplo es nuevo, yo pensaría en la posibilidad de endocarditis, a la espera de nueva información. Un soplo que aumenta con la inspiración probablemente represente una insuficiencia tricuspídea. La posibilidad de tuberculosis debe ser considerada en una paciente con pérdida de peso, tos y fiebre. Una Rx de tórax sería apropiada. La presencia de enfermedad periodóntica de cualquier clase con la aparición de un soplo hace pensar siempre en endocarditis.La paciente tenía un quiste de ovario y estaba apendicectomizada desde su juventud. Ella había tenido asma en la niñez. Su única medicación era metformina. Vivía con su marido y una hermana, y trabajaba como analista de sistemas de computadoras. No había estado expuesta a tuberculosis, no usaba drogas ilícitas, y no tenía factores de riesgo para HIV. Después de fumar durante 30 años, había abandonado el hábito 5 años antes. No había historia familiar de diabetes. Uno de los dos hemocultivos fue positivo para cocos grampositivos en racimos (no se había todavía determinado si era coagulasa positivo o negativo). La paciente vino con ese resultado al departamento de emergencia para evaluación. En ese momento había perdido un total de 13,6 kg de peso.

Es sorprendente la pérdida de peso involuntaria que ocurre en un corto período de tiempo. No se todavía que importancia puede tener el hemocultivo positivo. Yo dudo que la paciente tenga endocarditis, pero su médico está en una situación incómoda debido a que debe descartar esa posibilidad. En este punto el examen físico es de gran valor y debe documentarse la temperatura así como el comportamiento del soplo, si este presenta variaciones, petequias, hemorragias en astilla u organomegalia.Después de arribar al departamento de emergencias la paciente dijo sentirse mejor que el último mes, aunque todavía tenía fiebre nocturna y ocasionales episodios de tos. No tenía fotofobia, cefalea, ortopnea, síncope, dolor torácico, o rash. En el examen impresionaba en buen estado general, la temperatura oral era de 38ºC, una frecuencia cardiaca de 95 por minuto y una TA de 117/60 Hg y una frecuencia respiratoria de 12. Fondo de ojo normal, el soplo previamente descripto se auscultaba sin cambios, el examen respiratorio no mostraba anormalidades, y el hígado era levemente pulsátil pero no estaba agrandado. No había signos periféricos de endocarditis.

En este punto, otras condiciones cardiacas me vienen a la mente. En particular, yo consideraríaun defecto del cierre septal ventricular, el defecto del cierre del tabique septal no está asociado a aumento de la incidencia de endocarditis. Sin embargo, el defecto septal ventricular raramente escapa al diagnóstico hasta la sexta década de la vida.
Que hacer ahora? Yo obtendría mas muestras de hemocultivos además de nuevos análisis completos de sangre. Una Rx de tórax sería útil para determinar si hay tuberculosis. Aunque dudo que esta paciente tenga endocarditis, un ECG y un ecocardiograma son necesarios ya que la endocarditis debe considerarse hasta demostrar lo contrario.El recuento de blancos fue de 7600/mm3 (70% neutrófilos, 20% linfocitos, 10% monocitos) El hematocrito 36%, volumen corpuscular medio 69 fl. El recuento de plaquetas fue de 487.000/mm3, con una VSG de 80 mm/hora. Otros resultados incluían glucemia 181 mg/dl y una albúmina de 2,7 g/dl. Los electrolitos, creatinina y urea fueron normales. Los análisis de orina fueron negativos para leucocitos pero había ocasionales células blancas en campo de gran aumento. Un ECG de 12 derivaciones reveló bloqueo de rama izquierda. Una Rx de tórax (Figura 1) mostró una silueta cardiaca levemente agrandada y múltiples nódulos pulmonares bien circunscriptos de entre 0,5 y 2 cm de tamaño que afectaban los campos inferiores y superiores de ambos pulmones. No había electrocardiogramas previos.

Cual es el diagnóstico?
La paciente tiene anemia microcítica, trombocitosis, una eritrosedimentación acelerada, una glucemia alta, y un análisis de orina esencialmente normal. Los hallazgos de la Rx de tórax son alarmantes. Si yo hubiera mirado la Rx de sin conocer nada de la paciente pensaría en carcinoma renal metastásico. La ausencia de hematuria, dolor en flanco, o una masa en el flanco no descarta mi hipótesis. La presencia imágenes pulmonares aumenta las posibilidades de granulomatosis de Wegener, aunque el paciente no tiene insuficiencia renal, cilindros ni hematuria significativa. Más aún, la granulomatosis de Wegener, como el carcinoma de células renales no explican todos los datos de la paciente, especialmente el soplo y los hallazgos electrocardiográficos. Otro diagnóstico potencial es la sarcoidosis, una forma de enfermedad en la que los hallazgos de la Rx de tórax pueden recordar a los de esta paciente. Sarcoidosis puede explicar los trastornos de conduccióndel ECG. Enfermedad fúngica tal como coccidioidomicosis o histoplasmosis debe ser también considerado en este punto, aunque no explicaría los hallazgos cardiacos.
Finalmente, yo mencionaría la endocarditis otra vez. La paciente no parece tan enferma como para tener múltiples embolias pulmonares sépticas. Sin embargo yo obtendría una ecocardiograma para asegurarme la auesencia de lesiones valvulares. También solicitaría imágenes de tórax, abdomen y pelvis si el ecocardiograma no revela alguna anormalidad, ya que estoy preocupado por otros diagnósticos tales como tumor metastático, sarcoidosis, y granulomatosis de Wegener. Si el ecocardiograma y la TAC no me ayudan llegaría hasta la biopsia de alguno de los nódulos pulmonares si fuera necesario.La paciente fue internada por presunta endocarditis. Cuatro hemocultivos fueron obtenidos antes de comenzar tratamiento con nafcilina y gentamicina. En el segundo día de internación el primer hemocultivo obtenido unos días antes se informó como staphylococcus coagulasa negativo y considerado de contaminación. El segundo grupo de hemocultivos, obtenidos antes de esta internación permanecieron negativos, como también lo fueron los cuatro tomados en esta internación. Un ecocardiograma transtorácico reveló leve prolapso tricuspídeo, leve regurgitación tricuspídea, un pequeño derrame pericárdico, leve hipertensión pulmonar, y una fracción de eyección de 50%. No se observaron vegetaciones.

Hay que tener cuidado en descartar endocarditis con un ecocardiograma transtorácico, debido a su baja sensibilidad, aunque esta es mayor en válvula tricúscpide que en vegetaciones de válvulas izquierdas. Creo que con un ecocardiograma transtorácico normal y tantos hemocultivos negativos no realizaría un transesofágico. Sin embargo estoy más preocupado por las imágenes de abdomen y pelvis.Los hemocultivos permanecieron negativos. Una TAC de tórax, abdomen y pelvis reveló múltiples embolias pulmonares distribuidas en ambos pulmones, predominantemente en localización subpleural, sin evidencias de cavitación o derrame pleural. El hígado, vesícula, páncreas, bazo y estructuras pélvicas parecian normales. Sin embargo había una masa renal que impresionaba sólida compatible con cáncer renal. Dados los hallazgos de la paciente, se realizó diagnóstico de carcinoma renal con metástasis pulmonares. Después de la consulta oncológica una biopsia no fue llevada a cabo debido a que el cuadro clínico era demasiado característico. Un régimen quimioterapéutico con fluorouracilo, interferon y aldesleukina fue iniciado

El diagnóstico de carcinoma de células renales explica la fiebre, la pérdida de peso, y los hallazgos pulmonares; sin embargo los hallazgos cardiacos son todavía incongruentes. Mas aún, yo estoy preocupado acerca del diagnóstico de la enfermedad con escasos elementos y sin una biopsia tisular. Además, hay casos de tumores renales en los que remite la enfermedad metastásica una vez hecha la nefrectomía, aunque en general es un tumor difícil de tratar. El paciente no respondió al régimen quimioterápico. Una biopsia pulmonar fue llevada a cabo varios meses después la que confirmó el diagnóstico de carcinoma de células renales

Discusión:
El carcinoma de células renales ha sido durante mucho tiempo catalogado junto a la sífilis y a la tuberculosis como los grandes imitadores de la medicina interna. (1) El carcinoma de células renales continúa burlando al internista, y no es sorprendente que el correcto diagnóstico estuviese oscuro tanto tiempo. Aunque la dilación o el retraso en el diagnóstico probablemente no afectaron el pronóstico o las opciones terapéuticas, en algunas situaciones este retraso puede tener graves consecuencias. Una comparación entre el approach diagnóstico de los médicos que trataron a la paciente y el clínico que llevó a cabo la discusión puede servir para poner de manifiesto el proceso cognitivo que usamos para resolver problemas clínicos, y así contribuir a evitar errores diagnósticos.
Una fuente de error es la dependencia excesiva en el uso de patrones. El approach clínico para la mayoría de los problemas en el primer intento es clasificar al problema en una categoría reconocible y predefinida, de acuerdo a a los patrones en que ellos ocurren. (2) El patrón de reconocimiento simplifica enormemente la resolución del problema, y es de extraordinario valor en contextos clínicos con alta presión de tiempo, permitiéndonos diagnosticar enfermedades comunes, tales como infecciones del tracto respiratorio superior rápidamente. Ocasionalmente sin embargo, el confiar en el patrón de reconocimiento nos lleva a cometer errores cuando queremos colocar un cuadrado en un agujero redondo. Tal como expresara Leape: “Los humanos prefieren el reconocimiento del patrón al cálculo, así que están fuertemente sesgados a encontrar una solución ya empaquetada… antes que tomarnos el trabajo mas extenuante del conocimiento basado en el razonamiento.” (3) Parte de este sesgo incluye una “tendencia a buscar evidencias que sostengan una hipótesis e ignorar datos que la contradicen.” (3) Esta paciente inicialmente se presentó conpoliuria, pérdida de peso e hiperglucemia, hallazgos que los clínicos reconocen como consistente con el diagnóstico de diabetes mellitus. El médico que discutió el caso también reconoció este patrón pero notó inconsistencias tales como anorexia y microcitosis, y se mantuvo cauteloso del diagnóstico de diabetes como única explicación de las manifestaciones de la paciente.
La paciente se presentó 2 meses mas tarde con tos, fiebre, fatiga y un soplo consistente con insuficiencia tricuspídea. Los hemocultivos fueron obtenidos, presumiblemente debido a la sospecha de endocarditis, aunque se diagnosticó “síndrome viral”. Una Rx de tórax, como solicitó el médico que analizó el caso, debió haber sido obtenida. Nosotros sospechamos que el descuido de no solicitarla, resultó en parte de un defecto en la contextualización de la enfermedad del paciente. (4) Los clínicos tratantes probablemente interpretaron el cuadro como un proceso infeccioso subagudo en una paciente diabética. Sin embargo, el médico que analizó el caso consideró que la paciente estaba cursando un inexplicado síndrome caracterizado por hiperglucemia, anorexia persistente y pérdida de peso, tos fiebre y soplo de cavidades derechas. Tales diferencias en el enmarcado del problema puede conducir hacia dos senderos diagnósticos muy diferentes. (4) El estrecho contexto en que los clínicos enmarcaron al caso contribuyó muy probablemente a no solicitar una Rx de tórax que podría haber arrojado luz sobre el diagnóstico mucho antes.
Después de obtener más datos los clínicos establecieron un diagnóstico presuntivo de endocarditis, mientras que el médico que analizó el caso consideró otras entidades, incluyendo el carcinoma de células renales como probable. Otra vez vemos al caso enmarcado en diferentes contextos. Los médicos que trataban a la paciente interpretaron a una mujer con síntomas generales asociado a soplo de insuficiencia tricuspídea, hemocultivos con desarrollo de cocos gram positivos y trastornos de conducción en el ECG, y por lo tanto interpretaron los hallazgos radiológicos como nódulos pulmonares embólicos. En este contexto, la mayoría de los médicos considerarían un diagnóstico de endocarditis de cavidades derechas. El reconocimiento de este patrón familiar condujo a los clínicos a ese diagnóstico presuntivo, a pesar de otra inconsistencia, la de una paciente que se sentía relativamente bien para estar cursando un cuadro de embolias sépticas pulmonares. El contexto en que el médico que discutió el caso, por otro lado fue la de una enfermedad indeterminada de varios meses de evolución. Aunque preocupado acerca del diagnóstico de endocarditis aún asumiendo que el hemocultivo presentaba contaminación, contempló una selección de diagnósticos posibles (incluyendo el correcto) y sugirió la necesidad de una TAC toraco abdomino pelviana, estudio que finalmente demostró el tumor renal.
Los hallazgos inespecíficos e inconsistentes debido a metástasis y a síndromes paraneoplásicos tienden a ser la regla más que la excepción en el carcinoma de células renales. Muchos de los hallazgos de esta paciente (fiebre, pérdida de peso, fatiga, y anemia) son comunmente vistos en el carcinoma renal metastásico. Este paciente, sin embargo no tiene los hallazgos clásicos del tumor renal como hematuria, dolor o masa palpable. Aunque esos hallazgos no están comunmente presentes en combinación, al menos uno, usualmente hematuria, es encontrado al momento de la presentación en la mayoría de los casos (5)
Que hay de los síntomas y signos de nuestra paciente? Podemos atribuir todo al cáncer de riñón? En la bibliografía existen dos casos de carcinoma renal asociado a hiperglucemia. (6,7) En ambos casos, la hiperglucemia se resolvió después de la nefrectomía. El mecanismo no está claro.
La insuficiencia tricuspídea en esta paciente puede haber sido debida a hipertensión pulmonar causada por múltiples embolias carcinomatosas en el lecho vascular pulmonar. (8,9,10,11) El bloqueo de rama izquiera es más difícil de explicar. Aunque el carcinoma de células renales puede afectar el corazón, las metástasis son usualmente endocárdicas o intracavitarias mas que intramiocárdicas y difícilmente interrumpan el sistema de conducción. (12) Los síntomas de periodontitis pueden haber estado justificados por la hiperglucemia. (13,14)
Los desafíos de este caso no terminan con el hallazgo del tumor renal. Debió haberse obtenido una biopsia antes de iniciar el tratamiento y diagnosticar una enfermedad terminal aún sin una certificación anatomo patológica? Aunque estamos de acuerdo con el médico que analizó el caso en que es necesario tener 100% de certeza diagnóstica para establecer este diagnóstico, también creemos que esta paciente presentaba casi ese nivel de certeza Podría esta paciente haberse beneficiado de una nefrectomía? , de los datos existentes se desprende que no está rutinariamente indicada en este contexto. (5, 15,16,17,18,19,20)
A pesar de los avances científicos, el carcinoma de células renales continua desafiando nuestros esfuerzos diagnósticos y terapéuticos. Pero aunque a menudo es fuente de frustración en el contexto clínico, sus desafíos nos dan la oportunidad de examinar nuestro approach cognitivo para resolver problemas clínicos. (2, 21)
Tener conciencia de nuestra tendencia a confiar demasiado en patrones aprendidos, a ignorar información clínica importante y a contextualizar hallazgos inapropiadamente, pueden conducirnos a mejorar nuestra capacidad de arribar al diagnóstico en menos tiempo y en mejor forma.


Conclusiones finales:Muchas veces nos pasa que intentamos forzar una estaca cuadrada en un hoyo redondo. Cada vez que en nuestra práctica médica seguimos obcecadamente nuestra hipótesis diagnóstica y desoímos esas molestas “inconsistencias” que no encajan con el cuadro, ignorándolas. Esa tendencia a negar datos que no son congruentes con nuestro derrotero diagnóstico, muchas veces nos juegan en contra. Es muy frecuente lamentarse de no haber prestado más atención o dar validez un dato de laboratorio, un signo o un síntoma que el paciente refirió en la historia clínica.
En el otro extremo está la situación, en que cualquier dato discordante, a veces menor nos saca de nuestro rumbo y desvía nuestra atención.Como discriminar entre ambas situaciones es un hilo muy delgado y sutil, que seguramente tiene que ver con la experiencia clínica. A qué cosas dar valor, y a qué otras ignorar. Hasta donde seguir una hipótesis diagnóstica y cuando decidir abandonarla para seguir una nueva. Cuando hay que hacer el ejercicio de “descontextualizar” un elemento de la historia y observarlo “fuera de contexto”. En otras palabras, el médico que discute el caso, en un momento dice: “si no conociera a la paciente y viera esta radiografía de tórax, pensaría en carcinoma renal metastásico”. Es bueno a veces olvidarse del caso y ver objetivamente una radiografía, un valor de laboratorio, o un dato cualquiera de la historia clínica. En definitiva, esto es lo que hace un colega a quien consultamos en un caso al que no le encontramos solución. Lo ve todo mas claro, sin prejuicios, sin preconceptos.Lógicamente esto no significa ignorar la historia toda del paciente, sino simplemente es un simple ejercicio, salirse del contexto y mirar el caso desde otra perspectiva, aunque sea por unos minutos.
El reconocimiento del patrón es un atajo del que disponemos los clínicos de tremendo valor como herramienta diagnóstica. A medida que ganamos experiencia, la cantidad de “patrones” que vamos incorporando es mayor, y es así que después de muchos años de práctica clínica tenemos la suficiente cantidad de estos atajos, especies de “programas enlatados” o “empaquetados” como para no tener que recurrir al largo procedimiento deductivo para llegar al diagnóstico.
Es así como la presencia de una fosfatasa alcalina alta no metastásica en un gastrectomizado puede sugerirnos rápidamente osteomalacia por malabsorción de vitamina D sin demasiados razonamientos ni estudios, o la claudicación mandibular una arteritis temporal, o la tos nocturna reflujo gatroesofágico, insuficiencia cardiaca o asma.
Sin embargo estos patrones a veces nos traicionan y son causa de nuestros errores, y estas herramientas son demasiado rígidas, teniendo que recurrir a otro tipo de herramientas adecuadas a nuestro caso actual.
Cuando esas “molestas inconsistencias” atenten contra nuestro patrón, no dudar en abandonarlo rápidamente, y si no encontramos otro que las incluya, preparanos para “aprender a diagnosticar una situación nueva”

Traducido de: “A Square Peg in a Round Hole” "The New England Journal of Medicine"Sanjay Saint, M.D., Somnath Saha, M.D., and Lawrence M. Tierney, M.D.


Fuente de información: From the Department of Medicine, University of Washington, Seattle (S. Saint, S. Saha), and the Department of Medicine, University of California, San Francisco (L.M.T.).
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