Aspectos destacados del Síndrome Nefrótico

El síndrome nefrótico es un grupo de signos y síntomas causados por daño al glomérulo renal, produciendo excreción anormal de proteína en la orina.Autor: Dr. Checcaci Edgardo * Fuente: Artículo de revisión 

Desarrollo

El síndrome nefrótico es un grupo de signos y síntomas causados por trastornos que producen cierto tipo de daño al glomérulo renal, produciendo excreción anormal de proteína en la orina. La condición primordial para el diagnóstico de SN es la proteinuria, con un nivel de de albúmina desproporcionadamente mayor que el de globulinas, consecuencia de una pérdida de la selectividad de la membrana glomerular.
 En los niños, una proteinuria de 50mg/k24 horas o mas es un solo criterio de diagnóstico. Esta condición puede ocurrir como resultado de una infección, exposición farmacológica, malignidad, trastornos hereditarios o enfermedades que afecten múltiples sistemas corporales, como diabetes mellitus (la causa más común en adultos), lupus eritematoso sistémico, mielomamúltiple y amiloidosis.
También puede ocurrir en trastornos del riñón, como glomerulonefritis focal y glomeruloesclerosis segmental, enfermedad de cambios mínimos la causa más común en niños), glomerulonefritismembranosa y glomerulonefritis mesangiocapilar. De esta forma, se divide en dos grupos principales: el síndrome nefrótico primario, en el cual hay afección glomerular con hallazgos histopatológicos definidos y el síndrome nefrótico secundario a enfermedades sistémicas, infecciones, procesos alérgicos, intoxicaciones, neoplasias, problemas cardíacos y vasculares.
El síndrome nefrótico primario puede aparecer a cualquier edad, desde el recién nacido hasta el adulto. El SN neonatal o congénito, también llamado finlandés, se debe a una mutación genética en el gen de la nefrina, proteína de la membrana basal glomerular que participa en sitios ricos en aniones, que originan repulsión de electroquímica de las proteínas plasmáticas.
Dicho gen se localiza en el cromosoma 19q13.1 el SN primario de la niñez rara vez se presenta antes de los 18-24 meses de edad y la incidencia pico es alrededor de los 3 años. Aunque la causa del síndrome nefrótico idiopático con lesión mínima en el niño sigue sin identificar, aumentan las evidencias que sugieren que pueda deberse a una anormalidad de la función del linfocito T, quizás mediante la producción de un factor que incrementa la permeabilidad capilar. Este factor pudiera ser la interleucina-8 (IL-8) o una molécula similar a ésta.

La respuesta homeostática a las alteraciones que produce la hipoalbuminemia, la pérdida urinaria de proteínas y factores "inmunológicos" involucrados, condicionan las complicaciones en el síndrome nefrótico. Causas de síndrome nefrótico

I. Primarias o idiopáticas
o Nefrosis lipoidea - Lesiones glomerulares mínimas
Proliferación glomerular mesangial difusa
Esclerosis glomerular segmentaria y focal

o Glomerulonefritis por complejos inmunes
Proliferación mesangial endocapilar Membranoproliferativa Tipos I y II
Extramembranosa (membranosa)
o Síndrome nefrótico congénito
II. Síndrome nefrótico secundario
o Enfermedades sistémicas - Lupus eritematoso sistémico
Púrpura de Henoch Shöenlein - Diabetes mellitus - Amiloidosis renal
Pan-arteritis nodosa - Enfermedad de células falciformes

o Infecciones - Sífilis congénita - Toxoplasmosis congénita
Hepatitis B y C - Paludismo - Nefritis por shunt
Asociado al síndrome de Inmunodeficiencia adquirida
Nefritis aguda post estreptocóccica - Tuberculosis
Endocarditis estreptocóccica
o Alérgicas - Enfermedad del suero - Picadura de abeja
Ortiga venenosa - Pólenes
o Cardíacas y vasculares - Trombosis de vena cava y renal
Pericarditis constrictiva - Falla cardíaca congestiva
Enfermedad tricuspídea
o Neoplasias -- Tumor de Wilms - Neuroblastoma
Enfermedad de Hodking - Leucemia
o Intoxicaciones - Bismuto -Mercuriales - Sales de Oro
Trimetadiona y parametadiona -
o Otros - Disgenesia gonadal XY - Síndrome Uña - Rotula
Criterios de diagnostico clinico
Los criterios diagnósticos son:
1) edema generalizado.

2) Hipoproteinemia (<2 g/dl, con albúmina desproporcionadamente baja respecto a las globulinas.

3) Cociente proteinuria/creatininuria en mg/dl >2 en la primera micción matinal o proteinuria de 24 horas > 50mg/kg de peso corporal.

4) Hipercolesterolemia (>200 mg/dl).
La disminución de la albúmina provoca un descenso de la presión oncótica plasmática, en consecuencia se genera edema generalizado al perderse líquido del intravascular al espacio intersticial.
Generalmente el edema se presenta como facial, especialmente periorbitario, y pretibial o escrotal.
Laboratorio
El principal dato de laboratorio es la proteinuria de 50 mg/kg 24 horas o mas. Es raro en el SN no complicado encontrar macrohematuria aunque en gran cantidad de casos existe microhematuria.

El colesterol sérico, la trigliceridemia y las lipoproteínas están aumentadas, desconociéndose por completo el o los mecanismos que producen éstos cambios.
Es bastante frecuente encontrar hipocalcemia, aunque rara vez es sintomática.

Debido al aumento de los factores de coagulación y de la trombina, y a una disminución de la actividad fibrinolítica y de la cantidad de inhibidores de la adhesión plaquetaria que caractterizan a este sindrome, los pacientes tienen riesgo aumentado de trombosis.
El nivel de inmunoglobulana G también está disminuído. Los pacientes nefróticos pueden presentar alteraciones en el ionograma tales como hiponatremia e hipercalemia.Indicaciones de biopsia renal y tratamiento

1- SN resistente a los corticoides y con proteinuria y edema persistente después de una serie completa de prednisona.
2- SN resistente a los corticoides y mas de 2 recaídas en seis meses.
3- Complemento sérico bajo en el primer episodio, no relacionado a glomerulonefritis postinfecciosa aguda, con el fin de descatar glomerulopatías membranoproliferativas.
4- SN con hipertensión a la presentación.
5- Inicio en menores de 1 años de edad.
6- Inicio en mayores de 10 años.
7- Lupus eritematosos sistémico.
8- Signos de insuficiencia renal crónica con elevación persistente de la urea y creatinina.
Tratamiento
El tratamiento del SN primario de la infancia es de apoyo y es determinado principalmente por el cuadro clínico del paciente. En agudo, el tratamiento debe dirigirse a la reposición de líquido del espacio vascular y a estimular la diuresis para evitar la sobrecarga de volumen. Si bien, intuitivamente, se podría pensar que mediante la infusión intravenosa de albúmina mejoraría la presión oncótica , la eficacia de esta medida se ve considerablemente reducida por la filtración glomerular de las proteínas séricas.
No obstante en un paciente con edema pulmonar o con oligoanuria, la albúmina intravenosa ( 1g/ kg al 25% ) puede ser una medida eficaz para movilizar líquido hacia el espacio vascular. La albúmina intravenosa debe infundirse en forma continua durante 8 a 12 hs. Bajo estricto control dado que , una infusión demasiado rápida expone al niño al riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva.

Al mejorar el espacio intravascular , mejora la percusión renal y con ella aumenta la posibilidad de reducir el volumen de líquido acumulado con la utilización de diuréticos . La furosemida es el diurético de elección  a dosis de 0,5 a 2 mg/ kg IV
Los corticoides forman parte del pilar del tratamiento del paciente con síndrome nefrótico, en estos pacientes disminuyen la proteinuria, aceleran la resolución de los edemas y disminuyen el riesgo de infecciones (al disminuir la proteinuria disminuyendo la pérdida de inmuno- globulinas en orina).

Después de haber comprobado que la prueba cutánea para tuberculosis es negativa, se inicia el tratamiento con corticoides orales, siendo de elección la prednisona. Se utiliza el protocolo del grupo internacional para el estudio y tratamiento de las prednisona 60 mg/m2 superficie corporal/día en una toma en la mañana durante 4-6 semanas; después de la remisión, se debe mantener constante la dosis mientras se cambia a un régimen de tomas en días alternos durante otras seis semanas.
En los primeros días de tratamiento es fundamental mantener un balance hídrico adecuado., la alimentación debe contener cantidad de proteínas de alto valor biológico necesarias para el crecimiento. En la mayoría de los casos se recomienda dieta moderada en proteínas (1 gr de proteína por kilogramo de peso corporal al día). El sodio (sal) debe restringirse para ayudar en el control del edema. Puede hacer falta reponer la vitamina D si el síndrome nefrótico es crónico y no reacciona a la terapia.
Aproximadamente el 85-90% de los niños con un primer episodio de SN a cambios mínimos alcanza resultados satisfactorios con el tratamiento previamente descripto.
En la mayoría de los niños con síndrome nefrótico a cambios mínimos la proteinuria desaparece hacia la tercera semana de tratamiento con corticoides orales. Un pequeño porcentaje de niños que no queda completamente libre de proteinuria ,por lo menos de 3 a 5 días, o con persistencia de la proteinuria después de los tres meses son clasificados como pacientes con SN con recaídas frecuentes , dependientes de corticoides o resistentes a los corticoides respectivamente. Para muchos de estos pacientes pueden ser necesarias diferentes estrategias con corticoides u otros tratamientos que escapan al motivo de esta actualización.Complicaciones

Las infecciones son la principal causa de muerte en el niño con síndrome nefrótico. La predisposición a infecciones se debe al descenso de inmunoglobulinas, el líquido de edema que actúa como un medio de cultivo, la deficiencia proteica, la terapéutica "inmunosupresora", el descenso de la perfusión esplénica debido a la hipovolemia y la pérdida por la orina de un componente del complemento (factor B-properdina) que opsoniza determinadas bacterias.
La peritonitis primaria es el tipo de infección más frecuentemente observada, presentando una mortalidad del 1-2% asociada al SN, también pueden verse infecciones en pulmón, piel ( celulitis y erisipela), SNC y septicemia.

El organismo causal más frecuente es el Streptococcus pneumoniae, pero también pueden encontrarse bacterias gramnegativas principalmente la E. coli. El estafilococo es un germen muy raro en la peritonitis y entre 15 y 50 % de los cultivos de líquido peritoneal son negativos.

La presentación clínica es la de un cuadro de abdomen agudo, con náuseas, vómitos, dolor abdominal y fiebre. se recomienda para el tratamiento la penicilina asociada con un aminoglucósido o una cefalosporina de tercera generación. La Academia Americana de Pediatría recomienda aplicar la vacuna neumocócica polivalente en los nefróticos mayores de 2 años de edad y penicilina profilactica a los menores de esa edad.
Además de las infecciones, otro factor que contribuye a la morbimortalidad asociada al sindrome nefrótico es el tromboembolismo. Addis 1948 fue el primero en llamar la atención sobre la asociación entre un estado de hipercoagulabilidad y el síndrome nefrótico.Kendall y otros encontraron niveles elevados de fibronógeno, factores V, VII, VIII y X, trombocitosis moderada y generación acelerada de tromboplastina en el adulto nefrótico.
Los niños con SN, ya sea primer episodio o recurrencia tienen riesgo de trombosis, sin embargo no se justifica la administración de anticoagulantes durante la remisión, dado que la coagulopatía es el resultado de alteraciones en las proteínas séricas generadas por la pérdida proteica renal.

La hiperagregación plaquetaria aparece en todos los niños con SN agudo.
La trombosis de la vena renal es la más frecuente complicación tromboembólica en el nefrótico, pero otras venas pueden afectarse. Las trombosis arteriales son raras, pero se asocia con morbilidad grave y aun mortalidad.
Otra complicación presente en el SN es la afectación del crecimiento. Datos clínicos sugieren que la proteinuria puede causar la marcada detención del crecimiento que se observa en el SN congénito.puede haber pérdida de proteínas transportadoras del factor de crecimiento tipo insulina (IGF), causando menores concentraciones séricas de IGF-I e IGF-II.  También hay que tener presente que altas dosis de corticoides pueden afectar el crecimiento.
 La insuficiencia renal aguda (IRA) es una complicación infrecuente en el síndrome nefrótico idiopático del niño y se piensa que ocurre como una consecuencia de una disminución severa de la volemia, trombosis bilateral de las venas renales, pielonefritis, hipertensión severa o disfunción inducida por drogas. La mayoría de los pacientes con lesión mínima que presentan IRA tienen anasarca, proteinuria masiva y oliguria y la biopsia renal muestra evidencias de edema intersticial marcado, pero no de necrosis tubular aguda.
En resumen la IRA es una complicación potencial en el niño nefrótico con edema severo, está relacionada con lesión tubular isquémica.
Si bien la hiperlipidemia caracteriza al SN, generalmente no genera complicaciones clínicas. Dado que la mayoría de los SN a cambios mínimos responde a los corticoides, la hiperlipidemia generalmente desaparece entre las 4-6 semanas. En cambio en las formas crónicas, puede ser necesario realizar cambios en la dieta e incluso tratamiento medicamentoso.

Lesión renal aguda

La lesión renal aguda más común en los países desarrollados entre pacientes hospitalizados y, en particular, enfermos críticos es la secundaria a factores prerrenales que sigue teniendo una mortalidad elevada.Autor: Dres. Rinaldo Bellomo, John A Kellum, Claudio Ronco. Acute kidney injury Lancet 2012; 380: 756–66

Introducción

El término LRA ha reemplazado al de insuficiencia renal aguda

La lesión renal aguda (LRA) es el nuevo término para la insuficiencia renal aguda y se refiere al síndrome clínico caracterizado por un descenso rápido (en horas a días) de la función excretora del riñón, con acumulación de productos del metabolismo del nitrógeno, como la creatinina y la urea y otros productos de degradación no medidos. Otras manifestaciones clínicasy de laboratorio  frecuentes son la disminución de la diuresis (no siempre presente) y el aumento de las concentraciones de potasio y fósforo.

El término LRA ha reemplazado al de insuficiencia renal aguda para poner de relieve que existe una lesión continua que comienza mucho antes de que la pérdida suficiente de la función excretora renal pueda ser medida mediante los análisis de laboratorio estándar. El término también indica un continnumpronóstico, asociado incluso a pequeños aumentos en la creatinina sérica y aumentos adicionales de la mortalidad a medida que aumenta la creatininemia.

Epidemiología

Los conceptos descritos han llevado a una nueva definición por consenso de la LRA, emitido por la Acute Dialysis Quality. Estos criterios cuya sigla es RIFLE(Risk: riesgo; Injury: lesión; Failure: insuficiencia: Loss: pérdida; End stage: estadio final) han sido ampliamente apoyados con escasas modificaciones por laAcute Kidney Injury Network, y ambas definiciones han sido validadas en miles de pacientes. Una nueva definición por consenso surgida de los criterios RIFLE y la Acute Kidney Injury Network ha sido publicada por el grupo Kidney Disease: Improving Global Outcomes (K-DIGO).

La LRA es un diagnóstico común e importante y un problema terapéutico para los médicos. La incidencia varía según las definiciones y las poblaciones, desde más de 5.000 casos por millón de habitantes por año para las LRA que no requieren diálisis hasta 295 casos por millón de habitantes por año para las LRA que requieren diálisis.

La enfermedad tiene una frecuencia de 1,9% en pacientes hospitalizados y es especialmente común en los pacientes críticos; en presencia de sepsis, la prevalencia en estos pacientes al ser internados en la unidad de terapia intensiva (UTI) es >40%. Ocurre en >36% al día siguiente de la admisión en UTI, y la prevalencia es mayor al 60% durante la estancia en esa unidad.

Algunas causas de LRA son particularmente prevalentes en ciertos contextos geográficos, como los casos asociados a la hipovolemia secundaria a la diarrea en los países en desarrollo, mientras que la cirugía a cielo abierto es la causa más común en los países desarrollados. Por otra parte, dentro de un determinado país, algunas enfermedades específicas son más comunes en la comunidad mientras que otras patologías solo aparecen en los hospitales. Por lo tanto, el enfoque en el diagnóstico etiológico o el desencadenante de la LRA debe tener en cuenta el contexto local y la epidemiología.

Conceptos fundamentales

En general, los médicos están familiarizados con dos conceptos clave relacionados con la LRA: la necrosis tubular aguda y la uremia prerrenal.

La necrosis tubular aguda describe una forma de LRA intrínseca que resulta de una intensa y persistente hipoperfusión renal (por ej., la LRA prerrenal), aunque el término más apropiado sería el de LRA secundaria. Esta definición es ampliamente aceptada y utilizada en los libros de texto y por lo médicos. Sin embargo, los autores expresan que tienen muchas objeciones acerca de su uso.

La primera objeción es que el término necrosis tubular aguda combina un diagnóstico histológico (necrosis tubular), que raramente es confirmado por la biopsia y entonces no es verificable científicamente, con un síndrome clínico complejo (generalmente una LRA >72 horas). En muchos casos, dicen, tanto en los estudios en animales como en seres humanos, este síndrome no ha estado ligado en forma convincente a signos histopatológicos específicos de necrosis tubular aguda. Segundo, se cree que la necrosis tubular aguda es la consecuencia de una uremia prerrenal grave y sostenida, la cual no se considera asociada con cambios histopatológicos (y por lo tanto no se la clasifica como una LRA intrínseca). El pronóstico de esta uremia prerrenal es su resolución en 2–3 días. 

Lamentablemente el término es conceptualmente defectuoso debido a que implica que, a través del interrogatorio, la semiología y los estudios complementarios, los médicos pueden conocer con cierto grado de certeza la indemnidad histológica de los túbulos. Esta situación no es científicamente verificable a menos que se haga una biopsia. Por último, los autores objetan que los términos uremia prerrenal y necrosis tubular aguda son biológicamente defectuosos porque dejan traslucir que la LRA no representa un continuum de lesión. Por estas razones, concluyen los autores, tales términos son cada vez más difíciles de aceptar.

Fisiopatología

La patogénesis de las enfermedades inflamatorias del parénquima renal (por ej., la glomerulonefritis y la vasculitis) es compleja e incluye casi todos los aspectos del sistema inflamatorio innato y los mecanismos inmunológicos mediados por anticuerpos y células. La mayor parte del conocimiento sobre la fisiopatología de la LRA prerrenal proviene de trabajos en animales.  Los estudios con modelos de isquemia aguda inducida por oclusión aguda de la arteria renal ponen en evidencia varias vías que están probablemente implicadas y los mecanismos de la lesión orgánica.

El sistema de la coagulación se activa localmente, los leucocitos infiltran el riñón, se produce la lesión del endotelio y se expresan moléculas de adhesión, se liberan citocinas, se inducen receptores símil toll, se activan las vías vasoconstrictoras intrarrenales y se induce la apoptosis.

También se producen alteraciones en las células tubulares con pérdida de la inversión de la polaridad y de la adhesión a la membrana basal. La lesión renal es capaz de desencadenar lesiones en otras partes, a través de vías desconocidas, destacando además la complejidad de la respuesta biológica a la LRA.

Lamentablemente, dicen los autores, este modelo isquémico tiene poca importancia clínica para enfermedades como la sepsis. Esta enfermedad es el desencadenante más común de la LRA en los pacientes hospitalizados e internados en UTI. El modelo también es de poca relevancia para los períodos de disminución de la perfusión, como puede suceder durante la cirugía mayor, dado que el 80% de la oclusión de la arteria renal durante 2 horas no provoca una disfunción renal sostenida.

Por lo tanto, muchos de los principios que los médicos utilizan para comprender la LRA son de una importancia cuestionable para los pacientes internados en los hospitales modernos o en UTI. En estos pacientes, la sepsis, la cirugía mayor (en especial la cirugía cardíaca a cielo abierto) y la insuficiencia cardíaca descompensada son los desencadenantes más comunes de la LRA. La arteria renal no está ocluida en ninguna de estas situaciones. Se requieren modelos más importantes.

En vista de las dudas que surgen del uso de modelos animales de LRA es lógico esperar la realización de investigaciones patogénicas en los seres humanos. Sin embargo, las investigaciones son difíciles debido a que en ausencia de intervenciones terapéuticas disponibles no tiene sentido tomar muestras de biopsia para investigar la necrosis tubular aguda. Por lo tanto, la evaluación histopatológica se usa solo para hacer evaluaciones rápidas post mortem, lo cual agrega más confusión debido a errores de selección y la presencia de la isquemia e hipoxia premortem. 

El descenso del flujo sanguíneo renal puede ser más el resultado de la LRA que la causa de la LRA

A pesar del desarrollo de técnicas promisorias nuevas, la evaluación de la perfusión (por ej., el flujo sanguíneo renal) sigue siendo difícil y limitada a ser realizada mediante técnicas invasivas. Estos datos deben ser interpretados con precaución debido a que muestran el flujo sanguíneo renal del paciente con LRA establecida, posiblemente con edema del órgano, lesión tubular, infiltración líquida intersticial y aumento de la presión luminal tubular, que podrían ser la etiología de las alteraciones mensuradas.

El descenso del flujo sanguíneo renal puede ser más el resultado de la LRA que la causa. Existen algunos modelos naturales de LRA en seres humanos, cuando la lesión es esperada y el momento de su producción es conocido, como sucede en la cirugía cardíaca y el trasplante renal. La cirugía cardíaca no ha brindado datos para conocer la patogénesis y no permite evaluar el tejido.

El trasplante renal ha sido bien estudiado y permite la evaluación tisular. Sin embargo, está afectado por el uso de fármacos nefrotóxicos y es una causa infrecuente de LRA. En general, los autores creen que es difícil extrapolar los conocimientos adquiridos a partir de un órgano no-perfundido, conservado fuera del cuerpo, para establecer los desencadenantes clínicos comunes de la LRA como la sepsis, la hemorragia o la cirugía mayor.

Mecanismos neurohormonales

En la LRA se activan el sistema simpático y las respuestas neurohormonales específicas renales. También se activan el sistema renina–angiotensina–aldosterona, el sistema simpático renal y el sistema de retroalimentación glomerulotubular.El conocimiento de estas modificaciones ha permitido esquematizar el posible modo de precipitación de la LRA en los seres humanos.

Este contexto muestra que, situaciones tales como la sepsis o la infección inducen la enzima óxido nítrico sintetasa y a la vasodilatación mediada por el óxido nítrico, la cual a su vez provoca un relleno insuficiente de las arterias y la activación de los barorreceptores.

Estas alteraciones circulatorias desencadenan la activación del sistema simpático, el cual induce una mayor actividad renina–angiotensina–aldosterona y vasoconstricción renal. Al mismo tiempo, se libera vasopresina arginina, que favorece la retención de agua.

Estos sucesos no brindan información acerca de cuál es la vía de la lesión predominante en términos de importancia o del momento de aparición, y tampoco orientan acerca del desarrollo de nuevas intervenciones terapéuticas. Aún no se sabe si las alteraciones neurohormonales provocan una derivación intrarrenal o si tales derivaciones no solo disminuyen el índice de filtrado glomerular sino que también llevan a la isquemia de la médula renal. La derivación puede ir acompañada de alteraciones en la microcirculación y por lo tanto, aun si se pudiera medir el flujo sanguíneo renal global con una precisión razonable, la comprensión de la LRA establecida seguiría siendo escasa a menos que también se evalúe la microcirculación.

El síndrome hepatorrenal quizás representa la LRA más estudiada en términos de alteraciones neurohormonales y ofrece un conocimiento de los mecanismos del síndrome. En este síndrome, como en la sepsis experimental, la LRA ocurre sin alteraciones histopatológicas renales y por lo tanto es esencialmente de naturaleza funcional. El hallazgo característico es la intensa vasoconstricción renal asociada con la gran activación del sistema renina–angiotensina–aldosterona, lo que indica que los sucesos neurohormonales son los que conducen al desarrollo del trastorno. Aunque los mecanismos que causan dicha activación todavía están en tela de juicio, se considera que el evento principal es la disminución de la presión arterial sistémica secundaria a la vasodilatación esplácnica.

La respuesta neurohormonal como la vasodilatación favorecen a la circulación sistémica, pero pueden afectar adversamente a la circulación renal. Se desconoce si lo mismo ocurre en otras enfermedades asociadas a la hipotensión y la vasodilatación sistémica (por ej., inflamación y sepsis). Por lo tanto, el aumento de las concentraciones de noradrenalina, renina y angiotensina II  puede contribuir de otras maneras a la LRA, indicando que al menos en algunas situaciones la vasoconstricción renal neurohormonal podría ser un mecanismo fundamental de la pérdida de la función excretora.

Diagnóstico

Debido a que la LRA se mantiene asintomática hasta que la pérdida de la función es extrema y no presenta signos clínicos característicos, es frecuente que el diagnóstico se haga en el contexto de otra enfermedad aguda.

Aunque la oliguria es un signo orientador, no es específico ni sensible. En determinadas circunstancias, la LRA se diagnostica mediante análisis de laboratorio en contextos de alto riesgo (por ej., sepsis, cirugía mayor, hemorragia, hipovolemia). La creatininemia y la uremia son análisis diagnósticos estándar.

Es importante establecer si un paciente con aumento de las concentraciones de creatinina sérica presenta LRA, insuficiencia renal crónica o una enfermedad aguda acompañada de insuficiencia renal crónica. En general, el contexto clínico brinda las pistas.

El hallazgo de creatinina sérica anormal previa a la presentación; factores de riesgo importantes (hipertensión o diabetes); enfermedad de evolución insidiosa; hipercreatininemia o hiperfosfatemia o ambas y, anemia normocítica sugieren la presencia de enfermedad renal crónica. La ecografía renal mostraría riñones pequeños y signos de enfermedad crónica.

En algunos casos, la LRA tiene una causa súbita y fácilmente identificable (por ej., neumonía con sepsis, cirugía cardíaca, trauma con shock hemorrágico, diarrea), la cual descarta una posible obstrucción.

En algunos casos es fácil sospechar que el disparador fue un aumento marcado de la presión intrabdominal, por el contexto clínico y la elevada presión vesical. En otras situaciones, la presentación es menos clara y puede considerarse que la causa posible de LRA o de la enfermedad renal aguda o crónica es la obstrucción. En cualquier caso, está indicada la ecografía renal.

Aunque la mayoría de los casos de LRA intrínseca se asocia con desencadenantes prerrenales y en general se considera que se debe a la necrosis tubular aguda, en algunos pacientes la enfermedad es secundaria a una enfermedad parenquimatosa inflamatoria. De estos casos, los más comunes corresponden a enfermedades como la vasculitis, la glomerulonefritis y la nefritis intersticial. Las manifestaciones clínicas podrían indicar uno de los siguientes diagnósticos— manifestaciones sistémicas en la vasculitis, presencia de hematuria microscópica en la glomerulonefritis o, el reciente comienzo de un tratamiento con fármacos reconocidos como causantes de nefritis intersticial. Otras causas comunes de LRA parenquimatosa son la hipertensión maligna, la pielonefritis, la necrosis cortical bilateral, la amiloidosis, las enfermedades malignas y las nefrotoxinas.

En general, los pacientes presentan LRA en ausencia de obstrucción o una causa prerrenal clara. En estos pacientes, la  microscopia urinaria suele mostrar alteraciones patológicas glomerulares  con hematuria; proteinuria o, eritrocitos fragmentados; cilindros hemáticos, leucocitarios o granulosos o, cualquier combinación de estos factores. Cuando se sospecha una nefropatía intersticial se deben buscar eosinófilos en la orina. Sin embargo, la sensibilidad del análisis es baja. El análisis bioquímico urinario se usa poco, en especial en la sepsis. En las revisiones sistemáticas de estudios en animales o seres humanos, la medición de variables como la fracción de excreción del sodio o urea no siempre muestra una correlación clara con los hallazgos fisiopatológicos.

Pacientes críticos

En los pacientes críticamente enfermos, los estudios bioquímicos tienen poca correlación con los biomarcadores de lesión, la evolución clínica o el pronóstico. No obstante, la albuminuria es un factor de riesgo importante para el desarrollo de LRA y un biomarcador potencial de enfermedad.

Se desconoce cuál es la relación entre la histopatología y la microscopia urinaria (una posible medición sustituta de la lesión tubular). Sin embargo, el puntaje de la microscopia urinaria (basado en la cuantificación de las células tubulares y los cilindros, se correlaciona con los biomarcadores de lesión, el empeoramiento de la LRA, la necesidad de terapia de reemplazo renal (TRR) y la mortalidad hospitalaria. Se desconocen cuáles son las implicancias terapéuticas de cualquier hallazgo urinario.

Las pruebas sanguíneas pueden detectar signos de un proceso inflamatorio inexplicado mientras que las pruebas específicas para autoanticuerpos pueden mostrar patrones indicadores de tipos específicos de vasculitis. Si se considera clínicamente adecuado, se podría hacer una biopsia renal para buscar las alteraciones que orienten el diagnóstico.

La lesión comienza antes de que se pierda la función excretora (es decir, disminución de la tasa de  filtrado glomerular: GFR) y en algunos casos puede ser detectada por las mediciones de biomarcadores. Tales biomarcadores también se pueden utilizar para la evaluación diagnóstica y pronóstica.  NGAL = lipocalina asociada a la neutrófilo gelatinasa.  Cys C=cistaina C; KIM-1 = molécula de lesión renal 1;  IL-18 = interleucina 18. GST = glutatión-S-transferasa. L-FABP = proteína ligada a los ácidos grasos hepáticos .CRP = proteína C reactiva. IL-6 = interleucina 6. 

Fármacos nefrotóxicos

La LRA inducida por fármacos es importante debido a que, por sus efectos adversos, los fármacos pueden clasificarse en más o menos nefrotóxicos. Por otra parte, muchos pacientes afectados tienen una LRA poliúrica y por lo tanto, para hacer el diagnóstico es muy importante contar con un elevado índice de sospecha. Los fármacos provocan LRA en casi el 20% de los pacientes, en especial los enfermos críticos.

Entre los fármacos más nefrotóxicos se encuentran los aminoglucósidos, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los inhibidores de la calcineurina y los antiinflamatorios no esteroides.

Fármacos que contribuyen a la lesión renal aguda • Agentes de radiocontraste • Amionoglucósidos • Amfotericina • Antiinflamatorios no esteroides • Antibióticos ß lactámicos (específicamente contribuyen a la nefropatía intersticial) • Sufonamidas • Aciclovir • Metotrexate • Cisplatino • Ciclosporina • Tacrolimus • Bloqueantes de los receptores de angiotensina

 Al tener en cuenta la nefrotoxicidad, los fármacos pueden suspenderse, sufrir modificaciones en su administración o ser reemplazados por otros fármacos menos tóxicos o sin toxicidad, pero esta estrategia no es aplicable a todos los medicamentos.

Los agentes de contraste yodados son la causa más importante de LRA debido a su utilización en las angiografías. La evidencia de estudios aleatorizados y controlados muestra que la nefropatía inducida por sustancias de contraste puede aminorarse usando agentes de contraste isomoleculares y aportando suficientes líquidos isotónicos. El uso de otras intervenciones protectoras como la N-acetilcisteína es controvertido. Tampoco se ha llegado a un acuerdo acerca del uso del bicarbonato y otras intervenciones menos estudiadas. 

Evaluación de laboratorio de la función renal

Los signos de laboratorio de la LRA son el aumento de las concentraciones de la creatinina o urea séricas o de ambas. Lamentablemente, dicen los autores, estos productos de degradación son marcadores insensibles del índice de filtrado glomerular y son modificados por la nutrición, el uso de esteroides, la presencia de sangre en el tracto gastrointestinal, la masa muscular, la edad, el sexo, las lesiones musculares y el aporte agresivo de los líquidos de reanimación. Además, estas mediciones son anormales solamente cuando el índice de filtrado glomerular disminuye más del 50% y no muestran modificaciones dinámicas del índice de filtrado. A pesar de estas deficiencias, el monitoreo clínico sigue basándose en la medición de las concentraciones de urea y creatinina. Las pruebas con radionúclidos son complicadas y se usan solamente con fines de investigación, pero han aparecido nuevos biomarcadores de LRA y de función.

En los pacientes con LRA, algunas pruebas bioquímicas son anormales y permiten establecer si se debe iniciar la TRR. Por ejemplo, la hiperpotasemia (>6 mEq/L) o un aumento rápido de la concentración de potasio sérico aumentan el riesgo de arritmias con peligro de muerte y requieren un tratamiento para disminuir el potasio y posiblemente la TRR.

Del mismo modo, la acidosis metabólica muy descompensada, acompañada de acidemia, es una indicación de TRR inmediata.

En situaciones específicas se requieren otras pruebas para establecer el diagnóstico, como la determinación de la creatininkinasa y de la mioglobina libre, para identificar una posible rabdomiólisis.

Las radiografías de tórax, los frotis de sangre, las mediciones de marcadores inflamatorios inespecíficos y los análisis para detectar anticuerpos específicos (por ej., anticuerpos anti membrana basal glomerular, anti citoplasma de los neutrófilos, anti ADN o anti músculo liso) son útiles para el cribado de la vasculitis, los tipos específicos de colagenopatías o la glomerulonefritis.

Ante la sospecha de púrpura trombocitopénica trombótica se deben medir las concentraciones de la láctico deshidrogenasa, la haptoglobina, la bilirrubina no conjugada y la hemoglobina libre. Para ese diagnóstico también es muy importante la presencia de hemólisis microangiopática en el frotis de sangre. En algunos pacientes, hallazgos específicos como las crioglobulinas o la proteína de Bence-Jones brindan un diagnóstico casi concluyente. Raramente, los signos clínicos, los análisis de laboratorio y los estudios radiológicos son insuficientes para hacer un diagnóstico etiológico preciso. En tales pacientes, podría ser necesaria la biopsia renal.

Biomarcadores nuevos

Los investigadores han usado nuevas técnicas de investigación proteómicas para identificar a varios biomarcadores de LRA nuevos. A pesar de lo novedosa y dinámica que es esta especialidad, ya han quedado establecidos algunos puntos importantes.

Primero, en los pacientes que desarrollan LRA, las concentraciones de esos biomarcadores varían antes que las concentraciones de la creatinina sérica. En general, los biomarcadores han sido más ampliamente evaluados después de la cirugía cardíaca o en el departamento de emergencias.

Segundo, parecen mostrar diferentes aspectos de la lesión renal. Por ejemplo, las variaciones de las concentraciones de Cistatina C parecen mostrar las alteraciones del filtrado glomerular mientras que las concentraciones de la lipocalina asociada a la neutrófilo gelatinasa están relacionadas con el estrés o la lesión.

Tercero, estos biomarcadores parecen cambiar con el tratamiento o la recuperación, lo cual indica que pueden usarse para monitorear las intervenciones.

Cuarto, pueden identificar a las subpoblaciones de pacientes que según el criterio basado en la creatinina no tienen LRA, pero que en realidad tienen un grado de estrés o de lesión renal que está asociado con peores resultados.

Por último, por la identificación de los mecanismos de lesión posibles, los biomarcadores nuevos aumentan el conocimiento que se tiene de la patogénesis de la LRA.

Aunque la lipocalina asociada a la neutrófilo gelatinasa es el biomarcador más estudiado, existen otros en etapa de investigación. Aun no se ha establecido si el costo adicional es conveniente, o si esta investigación tendrá beneficios terapéuticos.

Prevención

La medida de prevención fundamental de la LRA es tratar la causa o el desencadenante. Si los factores prerrenales contribuyen, deben ser identificados, y comenzar lo antes posible la recuperación hemodinámica, manteniendo la volemia o restaurándola rápidamente.

En muchos pacientes, la inserción de un catéter intravenoso periférico y la administración rápida de líquidos intravenosos son suficientes para completar este proceso. La elección del líquido para dicha recuperación es controvertida. En particular, es preocupante la posibilidad de que los líquidos que contienen almidón de gran peso molecular sean nefrotóxicos. En la actualidad están en ejecución estudios aleatorizados y controlados para dilucidar si los líquidos que contienen un almidón nuevo de bajo peso molecular también son nefrotóxicos.

La volemia central puede ser monitoreada mediante el examen físico, por la inspección de la ingurgitación yugular, la medición de la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Sin embargo,  si el paciente sufre una enfermedad aguda, la mejor evaluación es el monitoreo hemodinámico invasivo (catéter venoso central, cánula arterial y, en algunos casos, monitoreo del gasto cardíaco).

La oxigenación adecuada y la concentración de hemoglobina (al menos 7 g/L) deben mantenerse o restaurarse en forma inmediata.

Una vez que el volumen ha sido restaurado, algunos pacientes continúan hipotensos (presión arterial media <65–70 mm Hg). En ellos puede haberse perdido la autorregulación del flujo sanguíneo renal, contribuyendo a la LRA. La restauración de una presión arterial media más elevada podría aumentar el índice de filtrado glomerular  y no posee ninguna desventaja apreciable. Sin embargo,  para provocar tal aumento de la presión arterial media se necesitan fármacos vasopresores.

El papel nefroprotector del aporte de líquidos en un paciente con un gasto cardíaco normal y presión arterial aumentados es tema de debate. Si el gasto cardíaco es inadecuado a pesar de las medidas de reanimación, la LRA puede seguir su curso.  Para tratar el gasto cardíaco bajo podrían necesitarse fármacos inotrópicos o la aplicación de dispositivos de asistencia ventricular.

El efecto nefroprotector atribuido a la dopamina en dosis renal o en dosis baja fue refutado

Aparte de la reanimación hemodinámica y la eliminación de las nefrotoxinas, no se han hallado intervenciones definitivas con fármacos inespecíficos que tengan carácter protector. El efecto nefroprotector atribuido a la dopamina en dosis renal o en dosis baja fue refutado por los hallazgos de estudios multicéntricos, aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo.

Los diuréticos de asa podrían  proteger al asa de Henle de la isquemia, disminuyendo su carga de trabajo relacionada con el transporte. Sin embargo, los resultados de estudios aleatorizados, controlados, doble ciego, de tamaño adecuado no han mostrado que esos agentes reduzcan la incidencia de LRA. La utilidad de los diuréticos continúa confinada al control de la volemia.

Otros fármacos como la teofilina, la urodilatina, el fenoldopam, el bicarbonato y el péptido natriurético auricular tan sido estudiados en diferentes subgrupos de pacientes y contextos clínicos, pero tales estudios han sido negativos, pequeños, realizados en un solo centro y restringidos a grupos muy específicos de pacientes.

Manejo general

Las bases del manejo de la LRA establecida son el tratamiento o la eliminación de la causa y el mantenimiento de la homeostasis, al mismo tiempo que tiene lugar la recuperación. En algunos casos, las complicaciones pueden prevenirse mediante acciones que varían en complejidad, desde la restricción de líquidos hasta la TRR extracorporal.

La mayoría de los especialistas recomienda comenzar precozmente el soporte nutricional, con una cantidad adecuada de calorías y proteínas, tanto en los pacientes hospitalizados como en los internados en la UTI. No hay evidencia de la necesidad de recurrir a soluciones nutricionales renales específicas ni de que éstas sean útiles. Se debe contemplar el aporte diario de vitaminas y oligoelementos. Para la nutrición, es preferible la vía enteral a la parenteral.

Los pacientes con hiperpotasemia (>6 mEq/L) deben ser rápidamente tratados con insulina y dextrosa, infusión de bicarbonato (si hay acidosis) o salbutamol nebulizado o, los tres. Si la potasemia es >7 mEq/L o hay signos electrocardiográficos de hiperpotasemia, también debe administrase 10 mL de solución de gluconato de calcio al 10% por vía intravenosa. Estos tratamientos son acciones transitorias mientras se prepara la TRR.

La acidosis metabólica está casi siempre presente pero raramente requiere tratamiento por sí misma (a menos que sea grave).

La anemia podría requerir corrección. El tratamiento farmacológico debe ajustarse teniendo en cuenta la disminución de la depuración asociada a la pérdida de la función renal.

Se aconseja hacer profilaxis de la úlcera de estrés y prestar particular atención a la prevención de las infecciones.

La sobrecarga de líquidos en los pacientes con poliuria a veces puede ser evitada mediante la administración de diuréticos de asa. No existen recomendaciones específicas para el manejo de los líquidos; en algunos pacientes podría ser apropiada su restricción. Sin embargo, los autores creen que el mejor modo de evitar la sobrecarga líquida en los pacientes críticamente enfermos con oliguria pronunciada o anuria, tratados con reposición de líquidos, es instituir la TRR en los primeros estadios. “Nosotros recomendamos esta estrategia porque cierta sobrecarga ya existe y en general, la ingesta nutricional requiere al menos 1 litro de líquido por día y los medicamentos otros 500 ml diarios. Estas fuentes de líquidos no pueden ser compensadas por las pérdidas insensibles.” La importancia de la sobrecarga líquida contribuye al mayor riesgo de muerte en los pacientes con LRA. El 10–20% de la sobrecarga puede ser suficiente para causar consecuencias clínicas adversas.

La azoemia grave (indicada por una uremia >80 mgl/dL o una creatininemia >3,40 mgl/dL) se considera un marcador de un estado tóxico indeseable. Sin embargo, no se ha establecido cuál es la gravedad de la azoemia aguda que puede ser tolerada. Los autores creen que este grado de azoemia tendría que ser tratado mediante la TRR a menos que la recuperación sea inminente o ya se esté produciendo, o a menos que se espere que las concentraciones de urea o creatinina retornen a la normalidad dentro de las 24-48 horas. Sin embargo, no hay estudios aleatorizados y controlados que hayan definido el momento ideal para intervenir con medidas de soporte renal artificiales.

Síndrome hepatorrenal

El síndrome hepatorrenal es una forma de LRA que aparece en pacientes con disfunción hepática grave. En general, presentan oliguria progresiva, con una concentración urinaria de sodio baja (<10 mmol/L). Sin embargo, en los pacientes con hepatopatía grave, son mucho más comunes otras causas de LRA que el síndrome hepatorrenal (sepsis, hipovolemia inducida por paracentesis, hipovolemia inducida por diuréticos, hipovolemia inducida por lactulosa, miocardiopatía o, cualquier combinación de esos factores).

El tratamiento del desencadenante del deterioro y la evitación de la hipovolemia (preferentemente mediante la administración de albúmina) puede ayudar a disminuir la incidencia de la LRA. Se destaca que varios estudios indican que la terlipresina de acción prolongada derivada de la vasopresina puede mejorar el índice de filtrado glomerular y quizás la evolución del paciente; es un fármaco de uso cada vez más frecuente.

Rabdomiólisis

La LRA asociada a la rabdomiólisis da cuenta de casi el 5–10% de los casos internados en UTI. En la patogénesis están involucrados factores prerrenales, renales y pos renales. En general, aparece luego de traumatismos graves, sobredosis de narcóticos, embolismo vascular o uso de fármacos inductores de lesión muscular mayor.

El tratamiento está basado en datos prospectivos, series pequeñas y análisis de regresión logística con múltiples variables, porque no se han realizado estudios aleatorizados, controlados. Las bases terapéuticas incluyen el aporte inmediato y agresivo de líquidos de reanimación, la eliminación de los fármacos causantes, la corrección del síndrome compartimental, el síndrome de alcalinización de la orina (pH >6, 5) y la poliuria persistente (>300 mL/hora).

Clásicamente, la rabdomiólisis es un problema preocupante en determinados contextos como son los desastres masivos—por ej., terremotos o explosiones. En estos casos, el desarrollo de equipos de protección renal y desastres con servicios de diálisis portátiles apropiados hacen una gran diferencia en los resultados.

Síndrome cardiorrenal

Los cambios demográficos de los pacientes en los países desarrollados y la creciente incidencia de la insuficiencia cardíaca crónica y la nefropatía crónica han conducido a un incremento  de pacientes con ambos enfermedades, la cardiopatía y la LRA. Esta última suele superponerse a la enfermedad renal crónica y con frecuencia está desencadenada por la descompensación aguda de la insuficiencia cardíaca. Aunque las investigaciones que han aparecido sobre este tema son bastante nuevas, ya han brindado nuevos conocimientos, como el concepto de que el estado congestivo podría contribuir más a la patogénesis de la LRA que lo que contribuirían la hipotensión arterial y el gasto cardíaco bajo.

Terapia de reemplazo renal

En algunos pacientes, la LRA es lo suficientemente grave como requerir la TRR. No existen criterios para guiar esta intervención. Sin embargo, cuando los médicos deciden realizar la TRR consideran factores como la potasemia, la creatininemia, la uremia, la volemia, el estado ácido-base, la diuresis, la evolución general de la enfermedad del paciente y, la presencia de otras complicaciones.

El mejor momento para comenzar la TRR es controvertido debido a que los estudios sobre la relación entre el momento y el resultado son estudios de observación.

Existen 3 formas de TRR disponibles: continua, intermitente (hemodiálisis intermitente o diálisis lenta de baja eficiencia) y, la diálisis peritoneal.

La TRR continua puede comprender solo la filtración (por ej., la hemofiltración veno-venosa continua) o la difusión sola (por ej., hemodiálisis veno-venosa continua) o, ambas (diafiltración veno-venosa continua).

La diálisis peritoneal se asocia con limitaciones en la depuración y dificultad para la eliminación de líquidos (y complicaciones potenciales), y por lo tanto raramente es utilizada en los adultos de los países desarrollados.

¿Se deben usar las TRR intermitente o continua?

No hay ensayos aleatorizados, controlados con un poder estadístico adecuado que hayan abordado esta cuestión. Sin embargo, los resultados de estudios de tamaño mediano y pequeño no indican una diferencia en la supervivencia de los pacientes. Por lo tanto, sobre la base de la supervivencia de los pacientes, la hemodiálisis intermitente, la diálisis lenta de baja eficiencia y la TRR continua son opciones aceptables.

La intensidad apropiada de la TRR no se ha establecido, en especial en los pacientes críticamente enfermos, quienes suelen requerir este tratamiento. Un estudio de tamaño mediano de un solo centro indicó que un aumento de la TRR continua con una generación efluente de 20 mL/kg/hora a >35 mL/kg/hora se asociaría a una mayor supervivencia. En respuesta a este hallazgo, se diseñaron dos estudios aleatorizados controlados multicéntricos: el Acute Renal Failure Trial Network (ATN) y el Randomised Evaluation of Normal versus Augmented Level of Renal Replacement Trial (RENAL). Ninguno mostró diferencias en las tasas de supervivencia con el aumento de la intensidad de la TRR. Estos hallazgos indican que  la dosis de TRR prescrita debe ser equivalente a 25–30 mL/kg/hora, para tener en cuenta el efecto del tiempo de inactividad y que con tales dosis, una meseta en la efectividad es evidente.En general, en los estudios ATN y RENAL, casi todos los pacientes con LRA tratados con vasopresores recibieron TRR continua.

Por lo tanto, el consenso basado en la práctica sostiene que en ambos estudios la TRR continua fue considerada el estándar del cuidado de los pacientes hemodinámicamente  inestables.

La recuperación fue mucho mayor en el estudio RENAL (con el uso casi exclusivo de la TRR continua) que en el estudio ATN (con un uso importante de la hemodiálisis intermitente), lo que indica que la terapia continua ayudaría a la recuperación renal. Por lo tanto, el costo-efectividad de tales tratamientos deben ser juzgado en función de su posible efecto de recuperación. En los pacientes críticamente enfermos, la diferencia de costos es pequeña en el contexto de la atención diaria y depende de la región o la institución.

Si se hace la TRR continua, sería necesario anticoagular el circuito, para lo cual se usa la heparina den dosis bajas (prefiltro o sistémica) o la anticoagulación regional con citrato. En los pacientes seleccionados con riesgo de hemorragia, no se aplica ninguno de estos dos métodos de anticoagulación. Una vez comenzada la TRR, no hay acuerdo en cuanto al momento de su finalización. No hay estudios aleatorizados controlados sobre este tema. Los hallazgos de los estudios de observación han sugerido que para predecir cuál es el mejor momento para detener la TRR se puede usar la diuresis durante el tratamiento. Una diuresis espontánea >500 mL/día parece tener valor suficiente para decidir la suspensión de dicho tratamiento.

Cada vez hay más investigaciones de la purificación sanguínea extracorpórea relacionada con la LRA por medios de absorción sistémicos y el uso de células tubulares conteniendo biomarcadores. Aunque los primeros estudios clínicos son algo prometedores, se necesitan más investigaciones antes de que estos tratamientos sean aplicados más ampliamente.

Pronóstico

La mortalidad de la LRA sigue siendo elevada, en particular en los pacientes críticamente enfermos, en quienes en el estudio ATN la mortalidad fue del 53% y en el estudio RENAL del 44,7%.

Varios estudios epidemiológicos grandes han relacionado a la LRA con e desarrollo tardío de la enfermedad renal crónica, la nefropatía terminal y la mortalidad. Estos resultados indican que aun un episodio corto de enfermedad aguda contribuiría con una morbilidad prolongada y la mortalidad. Por lo tanto, el costo de la LRA para el paciente y la sociedad sería mayor que lo que antes se pensaba. Si este mayor riesgo de enfermedad renal crónica muestra el efecto de la LRA por sí misma o si la enfermedad aguda es un marcador que identifica a los pacientes vulnerables se desconoce y se requieren otras investigaciones, como una prioridad de salud pública.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

CURSO CTO NEFROLOGÍA PARTE 1